重肝合并感染并发症讲解课件.pptVIP

SCIENCELL 合肥科赛医药 重型肝炎和肝硬化的细菌感染并发症安徽医科大学第一附属医院 余鑫之 背景 安医25年的研究 研究时间：1975.1-1999.12 病例数：3734例（重型肝炎：999例，肝硬化：2735例） 其中细菌学证实（肺炎胸片证实、部分痰、血培养阳性）5种常见或少见细菌感染并发症531例，包括：败血症113例、自发性细菌性腹膜炎136例、肺炎151例、尿路感染94例、自发性细菌脓胸37例。 结果在一定程度上反映了细菌感染并发症的全貌 败血症 自发细菌性腹膜炎 肺炎 尿路感染 自发性细菌性脓胸 发生率（%）3.0 3.6 4.0 2.5 1.0 （113/3734） （136/3734） （151/3734） （94/3734） （37/3734） 病死率（%） 45.1 33.8 27.8 11.7 40.5 （51/113） （46/136） （42/151） （11/94） （15/37） 一、发生率、病死率 注：复数菌败血症6例（5.2%）、病死率50%（3/6），复数菌自发性细菌性腹膜炎13例（9.6%）、病死率38.4%（5/13）。 二、致病菌种 5种细菌感染并发症除肺炎外基本相同 大肠埃希菌为主的G-杆菌占2/3 金葡萄菌为主的G+占1/3 少见：白色念珠菌、厌氧菌、L型菌 复数菌腹膜炎以大肠埃希菌为主的G-与金葡萄菌为主的G+相互或自身组合 复数菌败血症为大肠埃希菌与G-与G+组合 充分证明致病菌主要来源于肠道细菌移位 二、致病菌种 20世纪80年代以来，肺炎链球菌大叶性肺炎已消声灭迹，代之以铜绿假单胞菌、大肠埃希菌为主的G-杆菌为主，其次金葡菌、白色念珠菌、罕见毛霉菌，右下肺炎、支气管肺炎居多，以小片或斑片、类园形模湖影为主的肺炎，以上呼吸道侵入为主、血行播种次之。 三、耐药现状 09年全国14家三甲医院及大肠埃希菌产ESBL株分别为：56.5%（4515/7992,33.3%~78.3%) 安医大一附院为：61.5%（448/695） 09年全国、安医一附院MRSA分别为52.7%（2167/4114）、49%（95/194），MRSCN 71.7%(1967/2715)、71.7%（134/187）。替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺全部敏感，磷霉素24.6%~14.9%、利福平25.9~4.9%耐药。 09年全国4912株、安医大一附308株铜绿假单孢菌耐药率在30%以内有 四、早期发现 5种细菌感染并发症临床表现均不典型，往往被严重肝病所掩盖，容易漏诊或误诊为仅仅是肝病本身恶化，影响早期诊断和治疗。 并发细菌感染重要征象： （1）不明原因发热或血WBC及中性粒细胞增高； （2）短期内黄疸加深或肝昏迷或突然消化道出血； （3）腹部胀气、伴发休克提示败血症； 腹泻稀便、肛门下坠感、腹痛、腹部压痛提示腹膜炎； 咳嗽、咳黄脓痰或血痰、肺部湿啰音提示肺炎； 半年内手术史（脾及胆囊切除）是自发性细菌性脓胸重要诱发因素； （4）肺炎、尿路感染、自发性细菌脓胸常伴发败血症或自发性细菌性腹膜炎； （5）伴有糖尿病； （6）漏出液稀释渗出液，腹水常规不典型，WBC300×106 /L也不能排除腹膜炎，尤其复数菌腹膜炎，60%300×106 /L； 确诊靠细菌培养；有可疑征象者要常规送血、腹水……等普通培养、厌氧菌、L型菌培养及药敏。 五、最佳抗菌方案 根据致病菌种和多重耐药现状，提出首选舒普深（头孢哌酮/舒巴坦）/特治星（哌拉西林/他唑巴坦）+磷霉素钠/替考拉宁，重症酌选美洛培南±替考拉宁，疗程两周以上（肺炎7-14天），以后根据临床实效及细菌培养结果进行调整。 六、预后 本资料表明：预后好坏与肝病本身严重程度、致病菌种类相关；重型肝炎、大肠埃希菌感染预后差，肝硬化、葡萄球菌感染预后较好；8例血和腹水都是大肠埃希菌病例全部死亡。指明今后：1、加强肝病本身治疗；2、防治肠道细菌移位；3、减轻内