心肌梗死小讲课讲解课件.ppt

案例 男性 65岁 主诉：在家时突然感到胸骨后疼痛，有濒死感，休息与口服硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，恶心，呕吐过俩次，胃内容物，二便正常。 查体：T:36,8℃，P:100次/分 R:20次/分，BP:100/60mmHg 既往史:无高血压和心绞痛史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天一包。 是什么症状？ 可能的疾病？症状呢？ 稳定型心绞痛：多位于胸骨后，呈发作性压榨样疼痛，与体力劳动或情绪激动时诱发，休息或含服硝酸甘油时缓解 急性主动脉夹层：胸骨后或心前区撕裂样剧痛或烧灼痛，可向背部放射 急性心包炎：疼痛可因呼吸或咳嗽加剧，呈锐痛，持续时间较长。 急性心肌梗死：无明显诱因，程度重，持续时间长，伴心律、血压改变，含服硝酸甘油不缓解 心 肌 梗 死myocardial infarction 急诊 石瑞瑞 * 心 肌 梗 死myocardial infarction 一.定义 指因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死。 临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌坏死标志物增高、心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。 * 二、 临床表现 ?1.先兆：新发心绞痛和原有小绞痛加重最突出 ?2.症状 疼痛：最早出现最突出的症状；清晨及排便时 全身症状：发热，心动过速，1周 胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛 心律失常：24小时最多见；室性心律失常最多；室颤是早期主要死因；前壁MI易发室性心律失常；下壁梗死易发房室传导阻滞及窦缓 * 低血压和休克：起病后数小时至1周内，心排血量急剧下降有关 心力衰竭：主要为急性左心衰竭，几天内发生 ?3.并发症 乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 栓塞 心室壁瘤：主要见于左心室 心肌梗死后综合征 ：心肌梗死后数周至数月内 出现，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎 * 三、辅助检查 （1）心电图 ? T波倒置--心肌缺血 ? ST段呈弓背向上明显抬高--心肌损伤 ? 急性期可见异常深而宽的Q波--心肌坏死 动态性演变 ? 抬高的ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平 ? T波倒置加深，此后逐渐变浅、平坦，部分可恢复直立 ? Q波大多永久存在 * 定位诊断 V1、V2、V3导联示前间壁心梗 V1- V5导联示广泛前壁心梗 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联示下壁心梗 I、aVL导联示高侧壁心梗 * （2）血清心肌坏死标志物 心肌肌钙蛋白I（cTnI）或T （cTnT）：是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选指标，起病2-4小时后升高 肌酸激酶同工酶（CK-MB）：判断心肌坏死特异性较高，4小时内增高，适于早期AMI的诊断 肌红蛋白：2小时内升高，利于早期诊断，特异性差 * （3）超声心动图 了解心室各壁的运动情况 评估左心室梗死面积 测量左心功能 诊断室壁瘤和乳头肌功能不全 （4）放射性核素检查 显示心肌梗死的部位与范围 观察左心室壁的运动和左心室的射 血分数 * 四.临床分型 非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）： T波倒置——心肌缺血 ST段抬高呈弓背向上——心肌损伤 急性期可见异常深而宽的Q波——心肌坏死 ST段抬高性心肌梗死（STEMI）： 无病理性Q波 * （1）原因 多数为不稳定粥样硬化斑块破溃，血栓形成 少数为粥样斑块内或下出血或血管痉挛 （2）诱因 晨起6时至12时交感神经活动增加，冠脉张力增加 饱食多量高脂饮食 重体力活动、情绪激动、血压剧升、用力排便 休克、脱水、出血、手术或严重心律失常 五、原因 * 六.治疗要点 1．一般治疗 休息：绝对卧床休息 吸氧 ：常规给氧 监测：安置于CCU心脏重症监护病房进行监护，除颤仪备用状态 阿司匹林：溶栓前常规用药，抗血小板聚集 * 2．解除疼痛 常用药物有：哌替啶、吗啡、硝酸甘油或硝酸异山梨酯 再灌注心肌疗法可有效缓解疼痛。 * 3.再灌注心肌 ?时间：起病6h（最多12h）内使冠脉再通 ?★PCI (percutaneous coronary intervention):急诊经皮穿刺腔内冠状动脉成形术。发作时最常用的治疗方法 ?★溶栓疗法(thrombolytic therapy)：3h内获益最大；常用药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（禁忌症） * 4.消除心律失常 室性期前收缩或室性心动过速：首选利多卡因；室性心律失常连续发作用胺碘酮 心室颤动或持续多形性室性心动过速：电除颤或行同步直流电复律 二度或三度房室传导阻滞：临时起搏器 室上性快速心律失常：同步直流电复律 * 5．控制休克 ? 升压药及血管扩张剂，补充血容量，纠正酸中毒。 ?