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平脉辨证的学习1 唐山市中医医院脾胃病科 石志敏 平脉辨证 国医大师李士懋教授平脉辨证医案 平脉辨证 李老形成了 “溯本求源，平脉辨 证”的思辨体系，总结出一整套独特的思辨方法。其 主要内容有六点，一是以中医理论为指导，二是从整 体观出发，三是以虚实为纲，四是以脉定证，五是动 态辨证，六是崇尚经方，而“以脉定证”则是李老临 床诊病的最鲜明特色。依据脉诊，往往能从虚实寒热 错综的复杂症候中去伪存真，抓住本质，取得奇效。 笔者在跟诊过程中深有体会， 病例分析 患者栗某某，男，58岁。2012年8月20日初诊。 主诉：烧心一年余。烧心多在早晨十点出现，进食多 或食凉后明显，偶头晕，疲劳后加重，尿不净、不 利，易右胁不适，大便不成形。舌暗、苔白，脉沉弦 拘。既往前列腺增生病史。中医诊断：烧心，阳虚寒 客胃肠。治法：温阳散寒、燥湿行气。处方：五积散 加减。麻黄6 g，苍术7 g，桔梗6 g，白芷7 g，川芎7 g，当归12 g，枳实8 g，桂枝12 g，炙甘草6 g，厚朴9 g，郁金10 g，生姜2片，炮姜6 g，陈皮6 g，生黄芪12 g，川木通6 g，炮附片 （先煎） 12 g。7剂，水煎服， 日1剂。 2012年8月27日二诊：患者称药后烧心诸证明显 减轻，又诊脉仍沉弦拘，改苍术为9 g，去川木通。前后服药20余天，基本痊愈。 分析 “烧心”， 是一种位于上腹部或下胸部的烧 灼样的疼痛感， 同时可伴有返酸， 乃临床脾胃病患者 常见症状， 西医多认为是由于炎症或化学刺激作用于 消化道粘膜而导致。 《中医词释》 中把烧心解释为胃 酸过多引起的上腹部烧灼感 [2] 。 刘启泉教授认为烧心的 中医病因有热、 气、 瘀、 虚四种 [3] 。热可分实热、 湿热、 虚热； 气可分气滞、 气逆； 虚可有胃阴虚、 肾阴虚 等。 总之未见有关于寒或寒湿引起烧心的说法。 一般 情况下， 中医临床医师见到患者 “烧心” 的主诉， 也 分析 多会认为是热证或气滞热郁化火。 而此患者的突出特 点为脉象沉弦拘， 根据李老之脉法， 脉沉主里， 弦拘 主寒邪闭郁。 拘脉是李老独创的脉法， 类似于紧脉， 但较紧脉敛束之象更甚， 诊脉时有种痉挛感觉， 和紧 脉一并归于 “痉脉”， 主寒邪闭郁经脉。 本案患者以 烧心为主症， 病位在胃肠， 故当属寒客胃肠， 且可以 脉象解释诸证： 寒客胃肠， 故导致脾土之清阳不升， 戊土之胃火不降， 郁于中土 [4] ，“积阴之下必有伏阳”， 故 而心下烧灼； 上午乃清阳上升时段， 清阳该升不升则 不能上充清窍， 则上午多见且伴头晕； 食多、 食凉致 使脾运不及、 疲劳则脾阳馁弱， 故症状加重。 脾阳左 分析 升， 胃土右降， 气降不及， 右胁郁而不适； 寒闭中 土， 湿浊内生， 注于膀胱水渠而小溲不利， 渗于大肠 谷道则便不成形。 舌暗为阳运不畅之象， 苔白为寒闭 湿阻之征。 弦乃气滞之证。 故依脉为主断为寒客胃 肠， 夹湿， 法宜温阳散寒、 燥湿行气； 方拟五积散加 减。 分析 《伤寒论》 [5] 说： “病人身大热， 反欲得衣者， 热 在皮肤， 寒在骨髓也； 身大寒， 反不欲近衣者， 寒在 皮肤， 热在骨髓也。” 所以任何疾病的症状都可能有 虚实寒热两面性。 “烧心” 不一定均为热证、 气滞， 寒证、 寒湿证引起的 “烧心” 同样可见于临床。 本例 即使是热证也是真寒假热证， 属寒湿闭阻郁热内生， 如究其真伪就必须凭脉。 李老即是按照平脉辨证， 以 脉定证， 以脉解证的原则， 有效诊治貌似热证， 实为 寒证的 “烧心” 病例， 且随访跟踪， 疗效稳定， 患者 满意。 * * * *