卒中模拟病讲解课件.ppt

概述 卒中模拟疾病是神经科临床上无法避免的一类情况。据推测，许多卒中模拟疾病可能出现既往中枢神经系统疾病的症状，以往受损过的神经组织可能更容易受到一过性和可逆损伤的影响，最常见的是癫痫发作、系统性感染以及中毒或代谢性疾病。这种情况可被称之为卒中症状的“再表达”。 病例回顾：小小感染引发卒中症状 79岁女性，既往有缺血性脑卒中、高血压、血脂异常、糖尿病病史，出现一过性晕厥，意识恢复后表现为表达性失语（主要是命名性失语）、注意力不集中和右侧偏瘫。据患者的家庭医疗保健工作者称，患者先是出现了失语症状，然后“滑倒在地”。 到达急诊室时，患者已经超出了静脉溶栓的时间窗。体格检查发现，患者的生命体征未见明显异常，但仍然有失语和右侧偏瘫的症状。患者无法回答医生提出的问题。患者的护理人员证实，在基线时患者有中度的右脸、手臂和腿部无力，在入院前一天患者没有任何的语言障碍。 影像学检查中，距离最后已知正常时间10小时的CT扫描并未看到新的缺血性病变，24小时MRI也没有新发病变的证据，不过左侧丘脑可以看到梗死灶，这与已知的3年前脑梗死病史相一致。 入院后，患者的尿检确认有白细胞酯酶，并有大量白细胞和细菌。经治医生给予患者经验性环丙沙星治疗泌尿系炎症。1天后，患者的偏瘫症状改善至基线水平，言语功能也恢复了正常。患者出院回家，并完成了一个完整的抗生素治疗疗程。 鉴于患者主要表现为远端的缺血性症状，考虑到受伤的神经组织比未受伤的组织更容易发生系统功能障碍，因此在患者接受卒中治疗时，应当进行传染和代谢方面的评估。 感染是急诊科卒中模拟疾病的常见原因之一。对于早期符合全身炎症反应标准，或具有其他危险因素的患者，应当排除感染的可能。推荐进行尿液分析、血液培养和胸部X线检查，临床上还可考虑腰椎穿刺、痰培养和呼吸道病毒检测等。由于在无症状或其他症状较轻的患者中，胸部X光片对上呼吸道感染的敏感性，以及显微镜检查尿路感染的敏感性相对较低，应谨慎解读。 卒中模拟疾病与卒中症状复发 在主要表现为卒中类似症状的患者中，多达1/3的患者最终的诊断并非卒中。下表列出了常见的可能表现为急性局灶性神经功能缺陷的疾病，即卒中模拟疾病。 卒中模拟病--- 癫痫 癫痫发作后的 Todd’s 麻痹和卒中比较难鉴别，并且占假性卒中的 20%。如果患者有反复发作的运动性癫痫，诊断可能轻而易举。但很多癫痫继发于脑梗死和脑出血，如果单纯的看以前的影像可能容易误诊为缺血事件复发。大部分 Todd’s 瘫痪持续时间较短，但也可持续 48 h，强直阵挛性发作可能延长时间。 10 岁男孩表现为癫痫发作后左侧偏瘫和面瘫。A：ASL 显示右侧大脑半球低灌注；B：箭头显示右侧颈内动脉口径和侧支循环较左侧减小；C：SWI 显示皮层引流静脉低信号，可以代表灌注降低 卒中模拟病---低血糖 低血糖一般表现为自主神经症状，但也可以单独表现为局灶性神经功能缺损症状。引起低血糖最常见的原因是胰岛素和磺脲类降血糖药。其他的原因包括酒精、Addison’s 病和胰岛素瘤。患者可以表现为每天同样的时间出现局灶性神经功能缺损，这和降糖药的使用有关。发病的时候测量血糖对诊断有帮助，但血糖可能因为食物或药物的新陈代谢表现为正常，头颅 MRI 可能显示为短暂性的 DWI 高信号。 例：75 岁，男性，右利手，主要表现为左侧肢体无力。救护车测静脉血糖 1.8 mmol/L，给予静脉补葡萄糖治疗。急诊室神经系统查体未见明显异常，头颅 CT 未见异常。全血细胞计数显示平均红细胞容积上升。患者没有服用降糖药，但是有饮酒史。在发病前大量的引用杜松子酒。最后诊断为低血糖性偏瘫，并且建议戒酒。 严重的低血糖在磁共振上表现为 T2WI 高信号和弥散受限，可累及皮层和皮层下白质，以枕叶、海马、胼胝体、内囊、基底节、中脑小脑脚为主（见图 2）。  图 2-1-a DWI 上可见双侧额叶皮层下白质区高信号，图 2-1-b 次日随着低血糖症状被纠正，DWI 上的病灶消失；图 2-2-a DWI 上可见胼胝体压部飞镖样分布的高信号，图 2-2-b 次日随着低血糖被纠正，病灶部位异常信号消失 高血糖也可以产生局灶性的症状，比如像偏侧舞蹈症的运动障碍，另外高钠 / 低钠血症、肝性脑病也可以产生局灶性症状，通常是由脑水肿引起的。 卒中模拟病---脱髓鞘疾病 中枢神经系统脱髓鞘疾病，常见者如多发性硬化，具有病程的缓解和复发以及病灶多发性的特点，亚急性起病多见，急性和慢性起病少见。由于普通 CT 上显示单发或多发脑梗死灶，当患者有脑血管病危险因素，并以急性卒中样起病，尤其表现为运动障碍时，易误诊为脑卒中。 病例 ：误诊为卒中的同心圆硬化一例 28 岁，女性，因「右侧肢体乏力 50 min」就诊；查体可见右侧鼻唇沟浅偏盲，右侧肢