乳腺癌术后淋巴水肿的防治20171211讲解课件.pptx

乳腺癌术后淋巴水肿的防治淋巴管结构微细，淋巴水肿治疗困难乳糜回流障碍，病情复杂，疗效差淋巴管疾病的认知水平较低，其诊断治疗水平低世界医学难题之一淋巴水肿的症状产生淋巴水肿的原因淋巴水肿的发生机制淋巴水肿的分度淋巴水肿的预防淋巴水肿的治疗淋巴水肿的症状 活动受限，不自如，影响日常生活沉重感、胀痛，麻痹或轻度压痕表面角化，皮肤变硬，易继发感染产生淋巴水肿的原因11 腋窝清扫范围不当 游离皮瓣和乳腺及腋窝脂肪淋巴组织 范围过大，破坏上肢与颈部、胸部组织的淋巴交通 损伤沿头静脉走行的淋巴管是导致其发生的主要原因产生淋巴水肿的原因11 手术操作模式化 无论腋淋巴结是否有转移，都常规行乳腺癌根治术 行腋窝淋巴结清扫术 常规剪开腋血管鞘 全程显示腋静脉外膜 产生淋巴水肿的原因11 术后感染：细菌侵入引起淋巴管炎，引起淋巴管损伤、堵塞，导致淋巴水肿。 皮瓣坏死：植皮破坏了淋巴回流通路，加重淋巴水肿 术后引流不畅：周围组织水肿，淋巴管水肿、阻塞、纤维化，导致上肢与颈、胸部之间的淋巴交通不能很好的建立产生淋巴水肿的原因11 术后放疗 手术加放疗的淋巴水肿发生率是单纯手术的一倍 常规性放射治疗不会损伤淋巴通道 大剂量的放疗可造成淋巴管道的损伤，尤其是腋淋巴清扫术后已使淋巴回流通路受损，容易引起淋巴阻塞，造成淋巴水肿。 过早开始术后锁骨上、下区及腋区的放射治疗，引起局部水肿，结缔组织增生，局部纤维化淋巴水肿发生的机制 上肢的淋巴回流通路切断，导致富含蛋白质液体滞留组织间隙，血管内外胶体渗透压差减小，“可凹性”； 组织间隙中高浓度的蛋白质渗液刺激机体结缔组织异常增生，胶原蛋白沉积，脂肪逐渐被纤维取代。淋巴管内单向活瓣受损，管壁通透减弱，自发收缩功能减弱； 组织隙内高蛋白液体给细菌繁殖提供良好的培养基，皮肤受损后发生反复感染致使与皮下组织增厚，肤角化、粗糙色素沉着疣状生坚硬如象甚至形成象皮肿，“不可凹陷性”； 淋巴通路的破坏，使免疫细胞如淋巴细胞和巨噬细胞的循环途径被阻断，机体免疫功能降低。皮肤破损后容易发生继感染。11淋巴水肿的分度水肿程度周径大小（患侧健侧）临床表现轻度3cm以下水肿只累及上臂背侧，多限于上臂远端。常发生于术后短期内，无明显自我感觉，加压时呈现凹陷性水肿，抬高时消退，对生活和工作无影响。中度3~6cm水肿累及上臂及前臂，水肿范围影响到整个上肢，患侧上肢有沉重感，运动功能受限、皮肤改变、毛发丧失、指甲改变等。重度6cm以上水肿累及手背、手指，皮肤硬韧，上肢肿痛或麻木，呈橡皮肿，皮肤极度增厚，伴巨大褶皱，使病人整个上臂和肩关节活动严重受限，严重影响工作和生活。连续上肢周径测量法 间隔5cm测量双上肢不同部位周长 双侧比较 受测量人员和测量部位的影响，存在一定误差排水测量法 双上肢分别置入盛满液体的容器内 测量双上肢溢出液体的体积，计算差值 体积增加250mL有意义15淋巴水肿的预防15腋清扫范围适当 腋清扫范围对水肿发生影响很大 清扫操作要符合手术规范 适当采用保守性手术方式淋巴水肿的预防16改良根治术、保乳根治术替代根治术 乳腺癌为一种全身性疾病 淋巴回流的代偿功能得到更好的保护 与水肿发生有关的术后并发症也可能减少淋巴水肿的预防17术中保留腋鞘 术中静脉周围未发现明显肿大淋巴结的病人保留腋鞘 避免术中可能造成的腋静脉损伤 防止术后腋静脉周围过度粘连压迫 可保留部分上肢回流的淋巴管上肢回流巴结在腋窝中的解剖部位相对恒定 胸背血管外侧 腋血管下方 2cm 内 第二肋间臂神经上方 17淋巴水肿的预防18严格掌握放疗指征 放疗指征严格掌握，不过度应用 照射的范围和剂量个体化 腋清扫手术彻底而淋巴结转移不多的患者，尤其是转移限于胸小肌以下水平，不宜对腋窝进行过度照射 癌肿位于乳腺内侧、基本没有腋窝淋巴结转移的患者，放疗的重点是乳内淋巴结，不是腋窝 淋巴水肿的预防20预防和及时处理手术并发症注意手术侧上肢的保护和功能锻炼术后早期用柔软、吸汗的棉枕垫抬高其患肢保持肘关节部位高于肩部，手腕部位高于肘关节避免在患肢进行输液及抽血，避免外力压迫患肢不要长时间下垂及大幅度、强力摆臂 患侧上肢不能持重；不提过重的物体 (重量＜5kg)避免患侧上肢损伤，如割伤、灼伤、昆虫咬伤术后患侧上肢的肘、腕和手部屈伸运动锻炼深呼吸可以刺激淋巴液流动 21淋巴水肿的治疗21手术治疗物理治疗介入化疗肿胀吸脂术药物治疗22手术治疗 病变组织切除： 肢体淋巴水肿主要影响肌筋膜以上组织，肌筋膜以下深层组织影响较小，推断肌筋膜构成浅表淋巴系统与深层淋巴系统之间的屏障；将水肿肢体的皮下组织连同部分肌筋膜一并切除，希望将水肿液引向深层淋巴系统 淋巴管-静脉吻合、分流术淋巴水肿的治疗选择较大的表浅静脉作为吻合后输出通道 大静脉压力高，术后引流效果逐渐下降 易出现反流和血栓微静脉淋巴管