影像报告的书写课件.pptVIP

影像诊断报告的写作 影像诊断报告的写作意义 如果说一份病历可以反映一家医院总体医疗水平，那么，一份诊断报告便可看出书写者的综合素质。其工作态度、责任心、文学素养、专业基础、观察能力、经验、理论和思维方法，从报告中可一览无遗。报告书无疑是书写者个人形象的缩影及其价值体现。每份报告都是公布于众的考卷，个人声誉的标尺，也是一件作品，拙劣抑或精美，褒贬由人评说。从法律角度看，它是法律举证不容改动的历史医疗文件。 由此可见，这无论对病人或书写者自己都非常重要。可是，规范的、高质量的报告还不尽如人意。如何提高报告质量，如同临床提高病历书写质量一样是摆在我们面前的紧迫任务，它是专业的 永恒主题。 创新性思维的建立 认真细致的观察 影像报告书写基本要求 1、文字 要求字迹清楚，项目填全，文句通顺，标点准确，段落分明及布局合理。 2、观察 诊断首先在于曝露，无发现就无诊断。审片前要了解主要临床资料及检查目的要求。观察时要明确观察什么和如何观察。不同系统、不同部位、不同情况各有不同内容和要求。不明确这一点，必然漏诊。一个训练有素的人为什么能够发现别人难以发现的东西，有的尽管微小却蕴含着重要意义的征象。 3、内容书写 书写与观察不同，书写是把搜集到的纷繁庞杂、零碎无序的信息经综合概括，加工整理、用文字有机地、连贯地表达出来。要求简明扼要，描写到位，层次分明，重点突出，条理清晰。切忌罗嗦含糊，结构松散，主次不分，杂乱无章，废话连篇，不得要领。 美 与 艺 术 4、诊断意见书写 (1)普通模式：系统扼要描述后，下较明确的结论，这适于一般病例。 (2)描述即诊断：适用于简单明确，较直观的病例。如一些简单骨折、骶裂、腰椎骶化假关节形 成、膈面胸膜幕状粘连等。描述后无须再下诊断，以免罗嗦重复。 (3)讨论模式：适用于与临床或外院意见有原则分歧的复杂疑难病例。客观描述后，以讨论形式 下意见，要提出依据，根据什么考虑这个和根据什么不支持那个，给临床一个交代。 (4)建议性模式：适用于所掌握的资料有限，矛盾曝露不充分，表现不典型，下诊断尚欠缺依据的病例。根据实情提出拟诊并建议临床补充哪方面资料，或作某些检查，治疗，或短期复查，动态观察排除某病变。 (5)复诊书写：一般先复述原诊断，经某治疗后，与前片比较(写明最近一次日期)，然后描述所见变化。如发现原诊断有误，应阐明理由，提出修正。最好有上级医师签字。 (6)够不上诊断或情况不允许而无法深入观察者，可单纯描述所见并加以说明。 下诊断要注意几个问题 依据充分者，不含混其词，模棱两可；不双保险列出一串诊断，使临床无所适从，一个病的诊断尽可能下1—2个，最多不超过3个，依据不足不要谬然主观臆断；多个病变诊断由主到次；诊断与书写内容前后要统一，不可分裂脱节，无中生有；诊断名称要统一规范，实在有困难者才用笼统名称，如“心肌病变”，“良性病变”，“感染性病变”等 二、影像诊断思维 1、辩证思维 影像是病变间接、局部、表面、瞬间、静止和重迭的现象，通常显示的是大体病理解剖的二维图像(MRI可显示结构的组织、化学成份和三维图像)。需要运用形象思维将其组合成整体，把握形象的特征去了解其性质内容。用主观、片面、孤立、静止的形而上学观点无法认识事物的本质，唯有辩证思路才是正确的。 常用辩证思维 (1)普遍联系观点 (2)对立统一观点 (3)现象与本质统一观点 (4)因果关系 影像诊断思维特点 影像诊断是以影像为依据，形象思维为先导，通过掌握客观对象的形象特征，结合经验、理论、逻辑推理去揭示病变本质的思维过程。 认识源于观察，只有客观的全面的观察才可得真知。因此，前提判断要准确，否则推理正确，结论也错误。客观真实的再现又始终离不开经验、理论和方法，否则会“视而不见”或“歪曲变形”。“感觉到的东西不一定能理解它，只有理解了的东西才能更好地感觉它”。事物的认识是从感性到理性不断重复来完成。经验也是建立在理性基础上。 有了前提不等于有了结论，只是具有可能推导出结论的要素。完成这个飞跃，要有正确的思维方法，对纷乱无序的影像，通过想象组装成整体，找出内在规律，抽象成概念，运用综合概括，归纳演绎，类比筛选进行逻辑推导。 影像诊断思维特点 对疾病的诊断不一定以前要见过、要经历过，未见过的同样可以作出诊断，不然工作难有进展。这就要靠理论与思维