GOLD 2015及进展讲解课件.ppt

适宜COPD的激素阶梯治疗或可施行 发表于2014 年《新英格兰医学杂志》的文献，也被称为 WISDOM 研究 重度以上稳定期慢阻肺患者分别接受噻托溴铵、沙美特罗和氟替卡松（1000 μg/d）三药联合吸入治疗 6周后，在12周内逐渐停用氟替卡松，以沙美特罗和噻托溴铵双重支气管扩张剂做后盾，不会增加中重度慢阻肺急性发作风险，说明慢阻肺药物治疗的柱石是支气管扩张剂。 对于 ICS 有顾虑的患者或预计出现不良反应的患者，可考虑在3～4 个月内逐步停用激素，但需同时应用两种长效支气管扩张剂，1年内预后无显著影响。 适宜COPD的激素阶梯治疗或可施行 本研究并未根据表型分组，非重叠综合征患者停用激素的顾虑可能更小。 本研究为慢阻肺稳定期患者糖皮质激素阶梯治疗策略提供依据，今后的研究将着力于发现简便实用的指标，用于鉴别哪些患者能够安全地撤除糖皮质激素（降阶梯） ，哪些患者更能从糖皮质激素获益（升阶梯） 。 因此，在慢阻肺治疗中如何均衡保留与撤除糖皮质激素的利弊，还需综合考虑，仔细斟酌。 NAC预防慢阻肺急性加重 N-乙酰半胱氨酸（NAC） GOLD 2014 版共收录 4 篇中国的临床研究，GOLD 2015 更新版新增加1篇，标志着中国的慢阻肺研究逐渐迈入国际舞台； 郑劲平等发表于 2014年《柳叶刀 ? 呼吸医学杂志》的文献，简称 PANTHEON 研究，结果表明，我国中重度慢阻肺患者长期使用 NAC 600mg，2次/天，可预防急性加重，对中度慢阻肺患者尤其明显。 阿奇霉素预防慢阻肺急性加重的适宜人群 大环内酯类药物除抗菌作用以外 还具有免疫调节和抗炎功能 在治疗囊性纤维化 弥漫性泛细支气管炎等疾病中取得一定的疗效； 2001年Suzukigei等研究证实红霉素治疗 12个月 200~400 mg/d 可使减少患者发生急性加重的； 之后发表的研究结论并不一致，克拉霉素、红霉素、阿奇霉素均有实验报道。 2015 版 GOLD 则引用了2014年Han等发表于美国呼吸与危重症监护杂志 的对前述研究的亚组分析结果 认为“阿奇霉素预防 AECOPD 的作用在老年人、轻度COPD、 戒烟患者中更明显 但不能降低持续吸烟者的急性加重频率”而性别、联合治疗、是否存在慢性支气管炎均不影响其疗效。 补充维生素 D 2015 版 GOLD 引用了Lehouck等的研究同样纳入182 例有急性加重史的中度-极重度 COPD 患者予补充维生素D 100000u/4周1年结果对患者的首次发生急性加重时间、频率首次住院时间、第 2 次急性加重时间、肺功能、生活质量、死亡率均无显著影响； 但可使其中30例血清25-OH-D 水平严重降低10ng/mL 患者的急性加重发生率明显下降； 需要进一步扩大样本量并行亚组分析 以明确维生素D获益的优势人群 辛伐他汀不能预防慢阻肺急性加重 他汀类药物独立于降脂作用之外的多效性，如抗炎、抗氧化、抗细胞凋亡和改善血管内皮功能等效应，近年来日益受到重视。 GOLD 2015 更新版引用了 Criner等发表于2014 年《新英格兰医学杂志》的研究，提出辛伐他汀不能预防中重度慢阻肺患者急性加重的发生。 长效 β2 受体激动剂预防慢阻肺急性加重 2015 版 GOLD 再次强调 支气管舒张剂是COPD 患者症状管理的核心治疗的基石； 其推荐优先使用吸入剂，且长效制剂应用更方便，持续缓解症状上比短效制剂更有效 ，可减少急性加重和相关住院次数 改善患者症状和健康状况 联合使用不同类别的舒张剂可提高药效和减少相应的不良反应； 入选的这些研究也存在较大的异质性，包括入选人群、观察终点，今后的研究可能会进一步改变目前的证据强度。 哮喘-慢阻肺重叠综合征（ACOS） ACOS以持续性气流受限为特征，通常既有哮喘的特征，又有慢阻肺的特征。 当患者所具有的支持哮喘和慢阻肺特征的条目为3条以上时，即应考虑诊断为ACOS。 如果吸入支气管扩张剂后 FEV1/FVC ＜0.7，同时伴有可逆性或显著可逆性气流受限时，则符合 ACOS 诊断，应给予ICS 联合支气管扩张剂的治疗方案。 ACOS 的提出具有非常重要的临床实际意义，此类患者病情重，肺功能下降快，急性加重反复发生，预后差，消耗更多的医疗资源，临床应引起高度重视。 哮喘-慢阻肺重叠综合征（ACOS） ACOS仍然存在很多问题有待解决。 ①在西班牙慢阻肺指南中，将慢阻肺分为不同的表型，其中一种为慢阻肺哮喘重叠综合征，应该称为ACOS还是慢阻肺哮喘重叠综合征（CAOS） ，它们之间是否存在发病机制、临床特征及预后方面的差别目前尚未明确； ②既往关于哮喘和慢阻肺的临床试验，ACOS 患者都是尽量被排除在外的，目前对ACOS 的诊断标准尚未完全统一 ； 哮喘-慢阻肺重叠综合征（ACOS） ③一直以来提出的