急性循环衰竭共识解读讲解课件.ppt

主要内容 一、背景概述 二、病理生理机制 三、早期识别及诊断 四、临床治疗 主要内容 一、背景概述 急性循环衰竭的概念 急性循环衰竭（ACF），是指由于失血、细菌感染等多种原因引起的急性循环系统功能障碍，以致氧输送不能保证机体代谢需要，从而引起细胞缺氧的病理生理状况。 休克是急性循环衰竭的临床表现，常常导致多器官功能衰竭，并具有较高的病死率。换言之，休克的最佳定义即是急性循环衰竭。 1982年休克诊断标准 必需：基础疾病 3有其1：收缩压＜80mmHg； 脉压＜20mmHg； 原有高血压者收缩压自基线降低＞30%。 3有其2：意识异常； 心率超过100次/min或脉搏不能触及； 四肢厥冷、毛细血管充盈实验阳性、皮肤 黏膜苍白或发绀、尿量＜30ml/h或无尿。 2014年急性循环衰竭（休克）诊断标准 必需：乳酸增高 3个窗口的循环低灌注表现（其中之一） 肾：充分补液后少尿（＜0.5ml/kg?min）； 脑：意识改变； 皮肤：湿冷、苍白、发绀、花斑、毛细血管 充盈时间＞2s； 主要改变：提升乳酸在休克（ACF）诊断中的地位，弱化血压。指出不应以血压定义休克（ACF）。血乳酸较血压更早提示休克。 主要内容 一、背景概述 二、病理生理机制 血流动力学 血流动力学异常：心功能异常：心排量CO；有效循环容量：容量及容量反应性；外周血管阻力：SVR。 血流动力学稳定和微循环状态并不同步。 重症患者的血压关注内涵 动脉血压（BP）＝ 心输出量（CO）×外周血管阻力（SVR） CO＝SV（每搏量）×HR 主要内容 一、背景概述 二、病理生理机制 三、早期识别及诊断 ACF：乳酸的早期诊断价值高于动脉血压 乳酸 动脉血压 ACF早期表现 早期即可增高 早期可正常或代偿性增高 病理生理意义 反映组织低灌注 反映体循环的异常 细胞缺氧 优势 乳酸水平与休克患 分诊时作为是否需要抢救 者病死率密切相关 的指标 不足 敏感性好但特异性 血压降低的休克患者已发 不足 展至失代偿期，血压不能 反映微循环异常 乳酸既是休克患者的诊断指标又是休克患者的预后评估指标 主要内容 一、背景概述 二、病理生理机制 三、早期识别及诊断 四、临床治疗 参见《中华急诊医学杂志》2016年2月第2期 乳酸清除率的预测价值 * 早期监测乳酸水平指导临床  显著改善患者预后 监测乳酸指导治疗组的死亡率与未监测乳酸的对照组相比显著降低： 院内死亡率风险比：0.61 (0.43–0.87)，P=0.006； ICU死亡率风险比：0.66 (0.45–0.98)，P=0.037 每隔2~4小时动态监测血乳酸水平不仅可以排除一过性的血乳酸增高，还可判定液体复苏疗效及组织缺氧改善情况 监测乳酸水平指导治疗组 未监测乳酸水平的对照组 结束ICU治疗的累积概率 入组研究后的天数 P=0.002 乳酸水平指导治疗组可以更早缓解离开ICU 1.中国医师协会急诊分会. 急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识. 2. Jansen TC, et al. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 752-761. 持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除率监测对急性循环衰竭（休克）的早期诊断、指导治疗及预后评估具有重要意义 SOFA评分——预测脓毒性休克患者死亡率 明确诊断为脓毒性休克时，应进行SOFA评分并动态监测。 SOFA评分对脓毒性休克患者预后评估准确性高于APACHE Ⅱ评分。 急诊入院72小时内SOFA的变化值与脓毒性休克患者的院内死亡率呈线性关系。 SOFA评分联合血乳酸可进一步提高预后评估准确性，显著优于单一指标。 基线血乳酸：0.79 SOFA+血乳酸：0.82 SOFA：0.75 灵敏度 1- 特异性 脓毒性休克患者28天死亡率的曲线下面积 Chen YX, et al. Am J Emerg Med 2014; 32: 982-986. Sequential Organ Fail