病案首页书写要求讲解课件.ppt

主要诊断选择细则 1.13 1.13 由于发生意外情况，即使原计划未执行，仍选择造成 患者入院的情况为主要诊断，并将原计划未执行的原因作为 其他诊断。 例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者由于自身原因暂不手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎作为主要诊断。另外，在其他诊断写明原因。 出院诊断 编码 主要诊断 胆囊结石伴慢性胆囊炎 K80.102 其他诊断 由于其他和未特指的原因而使病人决定不进行操作 Z53.2 出院诊断疾病排序 出院诊断疾病排序：按疾病的严重程度， 主要治疗的 疾病在前，先写并发症，再写合并症。 并发症：与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接 引起的病症。 合并症：与主要疾病和并发症非直接相关的另外一 种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。 其他诊断 入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症 现病史中涉及的疾病和临床表现 住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见 对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病 主要诊断选择—疾病排序 出院中医诊断 疾病编码 入院 病情 出院西医诊断 疾病编码 入院 病情 主病：真心痛 BNX023 1 冠状动脉粥样硬化性心脏病 I25.105 1 主证：气虚血瘀 ZYVXMO 1 急性广泛前臂心肌梗死 I21.005 1 2型糖尿病 E11.901 1 心功能Ⅳ级 I50.910 1 泌尿系感染 N39.001 4 痴呆 F03xx01 1 肝囊肿 K76.811 3 主要诊断选择—疾病排序 出院中医诊断 疾病编码 入院病情 出院西医诊断 疾病编码 入院病情 主病：真心痛 BNX023 1 急性广泛前臂心肌梗死 I21.005 1 主证：气虚血瘀 ZYVXMO 1 冠状动脉粥样硬化性心脏病 I25.105 1 （并发症） 心功能Ⅳ级 I50.910 1 （合并症） 2型糖尿病 E11.901 1 泌尿系感染 N39.001 4 痴呆 F03xx01 1 肝囊肿 K76.811 3 主要诊断选择 冠状动脉粥样硬化性心脏病以某种临床表现为诊治目的时，以其临床表现为主诊 主诊一( 正确） 编码 主诊二 编码 不稳定性心绞痛 I20.001 冠状动脉粥样硬化性心脏病 I25.105 急性下后壁心肌梗死 I21.105 冠状动脉粥样硬化性心脏病 I25.105 二度房室传导阻滞 I44.101 冠状动脉粥样硬化性心脏病 I25.105 室性心动过速 I47.202 冠状动脉粥样硬化性心脏病 I25.105 频发性室性期前收缩 I49.301 冠状动脉粥样硬化性心脏病 I25.105 主要诊断选择 脑梗死主诊选择 主诊一（正确） 编码 主诊二 编码 说明 小脑梗死 I63.904 脑梗死 I63.902 部位不明确 腔隙性脑梗死 I63.903 脑梗死 I63.902 脑梗死 I63.902 腔隙性脑梗死 I63.903 偏侧肢体 无力 R53XX03 脑梗死 I63.902 主要治疗脑梗后遗症 主要诊断选择 脑出血几种情况主诊选择 正确主诊 编码 主诊二 编码 说明 脑出血恢复期 I69.102 基底节出血 I61.002 非急性期治疗 创伤性脑出血 S06.801 额顶叶脑出血 I61.107 区分自发性、创伤性 蛛网膜下腔出血 I60.901 脑室出血 I61.501 后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血 I60.302 蛛网膜下腔出血 I60.901 行颅内动脉瘤栓塞术 ICD—10 ICD—10特点：字母数字混合编码 例：上呼吸道感染 J06.903 类目 指三位数编码，包括一个字母和两位数字 J06 亚目 指四位数编码，包括一个字母、三位数字和一个 小数点 J06.9 细目 指五位数编码，包括一个字母、四位数字和一个 小数点 J06.90 病案首页填写要求 1、年龄不足1周岁，按照实足年龄的月龄填写， 以分数形式表示。分数的整数部分代表实足月 龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的 天数，如7/30代表新生儿为出生后第7天住院 2、新生儿出生体重指患者出生后第一小时内称 得的重量，精确到10克。 病案首页填写要求 3、职业 ：按照国家标准《个人基本信息分类与 代码