消化道出血急诊处理讲解课件.ppt

国内仍用垂体后叶素替代血管加压素。 一般推荐血管加压素0.4 U/kg静推后 ,以每分钟 0. 4～1. 0 U/kg持续静滴 ,联合硝酸甘油 10～50μg/min静滴。 血管加压素的合成类似物 ,注射后门静脉药理效应持久 ,可提高止血率和生存率 ,随机双盲研究证实能降低病死率。 其止血效果优于血管加压素 与生长抑素、血管加压素联用硝酸甘油、气囊压迫和内镜治疗相当; 与 EIS联合应用可提高疗效 。 一般三甘氨酰基赖氨酸加压素首剂 2 mg缓慢静注后 ,每 4小时静注 1 mg持续 24～36 h或直至出血被控制。 内镜治疗止血方法主要有 EVL（内镜下食管曲张静脉套扎术）和 EIS（内镜下硬化剂注射术）,是控制活动性出血和预防再出血的主要措施 内镜下注射组织胶(如氰基丙烯酸盐) 、TH胶 如( α2氰基丙烯酸酯)等 ,也可以有效地止血 将三腔双囊管或四腔双囊管插入上消化道内 ,将胃气囊和 (或 )食管气囊充气以压迫曲张静脉达到止血目的 是一种行之有效的急救方法 ,其疗效确切 ,对控制急性出血成功率高。 但气囊放气后再出血率高 ,部分患者有并发食管溃疡和吸入性肺炎的危险。 该方法目前仅作为临时性急救措施。 1、使用前先检查气囊有无漏气,并试测气囊容量及承受压力 2、将气囊内空气排尽,用液体石蜡涂布气囊及三腔管,将管轻轻从鼻腔插入 3、从管内抽到胃内容后,再将管插到65cm,使胃囊完全通过贲门,以免胃囊嵌顿在贲门口或食道下端,导致胸骨后不适,心律失常 4、胃囊注入150--200ml空气,使压力保持在6.67kPa(50mmHg) 5、向食管囊注气100-150ml,压力保持在30-40mmHg 6、气囊压迫持续时间以8--12h为妥， 8--12h后应放气15--30min再充气 7、利用胃管抽吸可以判断出血部位 8、三腔管存放时间视出血是否停止而定，存放时间以3--5日较妥。 ? 9、拔管前放尽囊内气体,观察24h,如不再出血,再吞服液体石蜡30ml以润滑管壁,5min后缓慢抽出三腔管。拔管后禁食1天,随后给凉流体饮食1--2天,再过度到半流质和软食。 10、加强护理,密切观察病情变化 放射介入疗法如 TIPSS可有效地控制出血 ,但明显增加肝性脑病的危险 ,适用于对药物和内镜治疗难以控制的曲张静脉出血和等待肝移植的患者 。 急诊外科手术控制曲张静脉出血和预防再出血的效果确实 ,但围手术期病死率高 ,术后肝性脑病发生率高。仅在药物和内镜治疗无效、无法施行 TIPSS的情况下 起效迅速、疗效确切，应作为首选。 可根据医院的设备和病变的性质选用药物喷洒和注射、热凝治疗(高频电、氩气血浆凝固术、热探头、微波、激光等)和止血夹等治疗。 抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。 临床常用的制酸剂主要包括质子泵抑制剂(PPI)和H2受体拮抗剂(H2RA)。 推荐使用大剂量 PPI治疗： 奥美拉唑(如洛赛克)80 mg静脉推注后，以8 mg／h输注持续72 h 其他 PPI尚有泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等，目前仅奥美拉唑和泮妥拉唑有针剂。 第一代：西米替丁 第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替丁 可口服或静脉滴注，可用于低危患者 止血药物对上消化道出血的确切效果未能证实，不作为一线药物使用 对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K 为防止继发性纤溶，可使用止血芳酸抗纤溶药； 云南白药等中药也有一定疗效 对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰去甲肾上腺素溶液(去甲肾上腺素 8 mg，加入冰生理盐水 100—200 m1)， 应避免滥用止血药。 选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管升压素或去肾上腺素，导致小动脉和毛细血管收缩，使出血停止。无效者可用明胶海绵栓塞。 诊断明确但药物和介入治疗无效者 诊断不明确、但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗 上消化道出血 评估失血量（症状、Bp、P、化验等） 判断有否活动性出血（伴随症状、Bp、P、化验等） 病情严重度分级 （Rockall评分） 静脉曲张 相应处理 非静脉曲张 中高危（Rockall评分3分) 低危（Rockall评分3分) 鉴别出血病因（病史、临床表现、化验、内镜） 监护病房 普通病房 口服PPIs 液体复苏（晶体、胶体和血液） 静脉大剂量PPIs 重复内镜治疗、经血管造影介入治疗 原发病治疗及随访 止血治疗 监测（出血征象和生命体征） 内镜检查与治疗 口服PPIs 手术治疗