心内科住院流程.doc

充血性心力衰竭住院流程 诊断依据。 1.临床表现：①呼吸困难 ②疲劳乏力 ③咳嗽 ④少尿 ⑤胃肠道症状。 2.体征：①心脏增大 ②心脏杂音：相对性二尖瓣关闭不全杂音、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律 ③肺部啰音 ④静脉压增高 ⑤肝肿大或腹水 ⑥水肿。 3.辅助检查：胸部X线检查呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血的客观证据，BNP或NT-proBNP升高。 标准住院日 11-14天。 住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规+潜血；（2）生化全项（肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂）、糖化血红蛋白、凝血功能、CRP、NT-proBNP/BNP、肌钙蛋白T/I、心肌酶谱、动脉血气分析、甲功五项、尿蛋白肌酐比值；（3）胸片、心电图、心脏超声。 2.根据患者病情进行的检查项目:动态心电图、腹部超声、颈部血管超声、。 治疗方案的选择。 1．一般治疗：坐位，必要时吸氧，心电、血压和指端血氧饱和度监测。必要时限盐，适当限制液体入量。 2.针对病因和诱因的治疗：①病因治疗：积极治疗和控制基础心血管病变，针对高血压、冠心病、糖尿病、瓣膜病、先心病等病因治疗，治疗前后负荷增加或心肌病变等病因引起的心力衰竭。②诱因治疗：消除心衰的诱因，如抗感染、抗心律失常、控制血压，改善心肌缺血等。 3.纠正心衰的药物治疗： ①根据病情使用吗啡。必要时解痉平喘。 ②应用利尿剂消除体循环和/或肺循环淤血症状和/或体征。 ③血管扩张剂的应用：用于急性心衰早期阶段，根据血压水平决定。 ④出现低心排血量综合征，或充分药物治疗后仍有严重症状患者可使用正性肌力药物。洋地黄制剂的应用：无禁忌证、必要时可使用。 ⑤严重血压降低状态，可使用血管活性药物。 ⑥拮抗神经内分泌的过度激活、改善预后的药物：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；β受体阻滞剂；必要时醛固酮受体拮抗剂。无禁忌症、患者耐受情况下使用。 ⑦其他心肌营养及能量药物。 4.心衰的非药物治疗：必要时可给予无创/有创辅助呼吸、血液滤过或超滤、主动脉内球囊反搏等循环支持。根据患者适应症决定是否植入ICD或CRT/CRTD等器械治疗。 5.其他伴随疾病和合并症的治疗，如心律失常、肾病、呼吸系统疾病、贫血、睡眠呼吸障碍、甲状腺疾病等。 选择用药。 1．利尿剂适用于急性左心衰竭伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。采用静脉利尿剂，首选呋塞米，亦可应用托拉塞米或布美他尼。利尿剂静脉推注与持续静脉滴注的疗效相当。常规利尿剂治疗效果不佳可考虑静脉用冻干重组人脑利钠肽。常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可考虑应用或合用托伐普坦。 2．急性左心衰竭血压不低的患者可以应用血管扩张药物降低心脏前、后负荷。收缩压水平是评估此类药物是否适宜的重要指标，收缩压110mmHg的患者可安全使用；收缩压在90~110mmHg的患者谨慎使用；收缩压90mmHg的患者禁止使用。硝酸酯类特别适用于急性冠脉综合征伴急性左心衰竭的患者；硝普钠适用于严重心衰伴后负荷增加以及肺淤血或肺水肿的患者；重组人BNP不仅可以扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），还有一定的促进钠排泄和利尿作用。 3．正性肌力药物适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压（90mmmHg）或心排出量降低伴肺循环淤血患者。洋地黄类制剂（如毛花苷C缓慢静脉注射）适用于合并快速心室律的房颤患者；小剂量多巴胺［2μg/（kg·min）］应用有选择性扩张肾动脉、促进利尿的作用，大剂量［5μg/（kg·min）］应用有正性肌力作用和血管收缩作用；多巴酚丁胺和米力农短期应用可增加心排出量，改善外周灌注；左西孟旦不仅可以促进心肌收缩，还可以发挥血管舒张作用，同时有一定降低肺动脉压的作用。 出院标准。 1.症状缓解，无典型心力衰竭症状和体征。 2.生命体征稳定。 3.胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。 4. 恶性心律失常得以控制。 5. 停用静脉用药。 6.原发病得到有效控制。 冠状动脉粥样硬化临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 冠状动脉粥样硬化 诊断依据。 临床发作特点：通常无症状。 2．心电图表现：静息心电图通常正常。 3．心肌损伤标记物/辅助检查：心肌损伤标记物不升高。 4．负荷超声心动图和核素心肌显像静脉推注或滴注药物行负荷超声心动图和核素心肌显像。无心室壁节段活动异常（超声心动图）或无心肌放射性核素摄取减低。 5. CT造影和磁共振显像，尤其应用64排或以上CT时，能较清晰显示冠状动脉近段的解剖，可以作为冠状动脉粥样硬化的筛选工具，但对狭窄病变及程度的判断仍有一定的限度。磁共振显像在冠状动脉病变检出中的作