护理操作知情同意书.doc

鄂 旗 中 蒙 医 院 鼻 饲 知 情 同 意 书 姓名 性别 年龄 科室 住院号 诊断 目 的 对不能经口进食的患者，从胃管灌入流质食物，保证病人摄入足够的营养、水分和 药物 可能出现风险、意外： 在您同意做此项治疗前，医师已向您明确告知此项治疗的目的，见于此项操作是侵入 性操作，具有一定的创伤性和风险性。且存在个体差异及某些不可预测的因素，操作 中可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于此： 粘膜损伤。 有误入气管的可能。 呛咳。 呼吸困难。 紫绀。 咽喉部肿痛。 异物感。 生命体征的改变。 可能出现恶心。 置入过程中可能扭曲、折叠、阻塞 食道牵拉感。 置管失败，再次置管。 其他：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。　　　　　　　　　　 上述情况医生或护士已向患者或家属交代，如果同意进行此项操作请签字。 我明白在该项操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更治疗方案， 我授权医生、护士在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证 承担全部所需费用。 患者或家属姓名 与患者关系 时 间 年 月 日 告知护士姓名 时 间 年 月 日 护士长 签 字 鄂 旗 中 蒙 医 院 鼻 饲 知 情 同 意 书 姓名 性别 年龄 科室 住院号 诊断 目 的 对不能经口进食的患者，从胃管灌入流质食物，保证病人摄入足够的营养、水分和药物 可能出现风险、意外： 在您同意做此项治疗前，医师已向您明确告知此项治疗的目的，见于此项操作是侵入性操作，具有一定的创伤性和风险性。且存在个体差异及某些不可预测的因素，操作中可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于此： 粘膜损伤。 有误入气管的可能。 呛咳。 呼吸困难。 紫绀。 咽喉部肿痛。 异物感。 生命体征的改变。 可能出现恶心。 置入过程中可能扭曲、折叠、阻塞 食道牵拉感。 置管失败，再次置管。 其他：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。　　　　　　　　　　 上述情况医生或护士已向患者或家属交代，如果同意进行此项操作请签字。 我明白在该项操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更治疗方案，我授权医生、护士在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。 患者或家属签字 与患者关系 时 间 年 月 日 告知护士姓名 时 间 年 月 日 护士长 签 字 鄂 旗 中 蒙 医 院 导 尿 知 情 同 意 书 姓名 性别 年龄 科室 住院号 诊断 目 的 导尿术是通过植入导尿管，为病人放出尿液，检查或治疗等，以减轻痛苦 可能出现风险、意外： 在您同意做此项治疗前，医师已向您明确告知此项治疗的目的，见于此项操作是侵入性操作，具有一定的创伤性和风险性。且存在个体差异及某些不可预测的因素，操作中可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于此： 尿道粘膜损伤 操作过程中轻微疼痛感 生命体征的改变。多为暂时性的 置管后局部不适。 置入过程中可能扭曲、折叠、阻塞 置管失败，再次置管。 其他：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。　　　　　　　　　　 上述情况医生或护士已向患者或家属交代，如果同意进行此项操作请签字。 我明白在该项操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更治疗方案，我授权医生、护士在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。 患者及家属签字 与患者关系 时 间 年 月 日 告知护士姓名 时 间 年 月 日 护士长 签 字 鄂 旗 中 蒙 医 院 洗 胃 知 情 同 意 书 姓名 性别 年龄 科室 住院号 诊断 目的 解毒：消除胃内毒物或刺激物，避免毒物吸收。 减少胃粘膜水肿：幽门梗阻病人通过洗胃能将胃内滞留食物洗出，同时给予温生理盐水冲洗，可减轻胃粘膜水肿与炎症。 手术或某些检查前的准备。 可能出现风险、意外： 在您同意做此项治疗前，医师已向您明确告知此项治疗的目的，见于此项操作是侵入性操作，具有一定的创伤性和风险性。且存在个体差异及某些不可预测的因素，操作中可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于此： 粘膜损伤。 有误入气管的可能。 呛咳。 呼吸困难。 紫绀。 咽喉部肿痛。 异物感。 生命体征的改变。 可能出现恶心。 置入过程中可能扭曲、折叠、阻塞 食道牵拉感。 置管