护理文书书写要求细则.doc

护理文书书写要求细则 护理病历文书的目的 通过记录患者的资料，提供观察患者病情动态变化的第一手资料。 作为医护交流和护理科研的资料的来源。 提供法律依据。 护理病历文书的特点 客观性：是客观的反映患者在诊疗护理过程中的健康状态、治疗和护理的记录。 全程性：是护士对患者提供系统、完整的护理全过程的记录。 科学性：体现护理程序 实践性：有助于护士形成评判性思维，总结实践经验，提高护理水平。 护理文书书写基本要求 书写的内容：主要包括体温单、医嘱单的记录和一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录等。 质量要求：客观、真实、准确、及时、完整。 书写人员要求 须为注册护士 实习期或试用期护士应在注册护士指导下书写，经审阅或修改后双签名。 具有执业资格并注册的进修护士，应经接收进修的医疗机构认定后方能单独签名。 文字、版面及语言要求：应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文或通用的外文缩写。文字工整，字迹清晰，语言表达准确，语句通顺，标点符号正确。 书写工具要求：用蓝黑墨水或碳素墨水书写。建议同一医院记录书写用同色笔。 修改方法 上级护理人员可审查、修改下级护理人员书写的护理记录。修改或补充时用红色水笔，在原记录上划双横线，保持记录清楚、可辨，并在上方注明修改日期，修改人员签全名。 书写过程中出现错字，应用原色笔在错字上划双横线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 各种护理记录单书写要求 体温单 医嘱单 人员评估单 体温单 日期填写格式：体温单的日期为年-月-日，如2010-1-5，入院第一天为年-月-日2010-1-5，每页第一天为月-日1-5，其余六天只写日期，换年或换月写明年、月 手术日期填写格式：（1）手术次日为术后第1日，连续填写10日。（2）手术后10日内行第二次或第三次手术，则以分数形式表示：将前一次手术后天数作为分母，后一次手术天数作为分子，记录至最后一次手术后10天。（3）若在第一次手术后10日行第二次手术，则记作1/2，2/2…..依次类推。 （3）40－42℃之间的相应时间里，可用红色水笔填写以下相应项： 入院时间 ②出院 ③转科 ④转院 ⑤手术 ⑥分娩时间 ⑦死亡时间 ⑧入院、分娩、死亡时间需要精确到分钟。 （4）体温表示法 ① 测体温的频率：a、一般患者1次/日（1400）;b、新入院患者2次/日（0600、1400）,连续测2日;c、术后3日内的患者3次/日（0600、1400、2000）d、37.5℃以上的患者3次/日（0600、1400、2000）;e、38℃以上的患者4次/日（0600、1000、1400、1800）;f、 39℃以上的患者6次/日（0600、1000、1400、1800、2200、0200）; G、降温后半小时～1小时需测体温。（画红圈，用红色虚线与高热体温相连）;h、发热患者，体温正常后2次/日，连续测2日。10岁以下小儿2次/日，38℃以上6次/日。 （5）房颤病人画心率，用红圈表示，脉搏不画。 （6）体温单底栏：主要记录体重、血压、（呼吸）、大便次数、入量、出量（尿量）等 a、体重记录：入院日应有体重记录；根据医嘱测体重并记录；无医嘱至少每周测体重1次并记录；患者无法测体重时，可填写“卧床”等表示法。 b、血压记录：入院日应有血压记录；根据医嘱测血压并记录；无医嘱至少每周测血压1次并记录。 C、大便次数：大便失禁用“﹡”表示，“人工肛门”用文字“造口”表示，一周记录一次。灌肠后大便次数用“E”分之几表示。 （7) 测量体温时患者不在测量体温时患者不在患者护士要予以补测患者未返回A、体温39℃（以上）的患者6次/日，如果10：00是39℃（以上），12：00降至正常，一天内体温测量按4小时一次。 B、每天一次或两次体温测量时间要根据生理曲线，不能自行调整测量时间。 C、患者24小时未回病房或拒测，应在体温单相应时间栏内作空格处理，前后两次体温不作连线，并一定要在护理记录单上真实记录。 D、手术时间（院内统一：手术日-手术出来时间为手术当日，术后日类推） E、口服清洁肠道药后大便次数在体温单上用几次/E，在护理记录中用文字说明。 2、 医嘱单 （1）准确执行医嘱 医嘱是医护人员对患者进行诊断和实施治疗措施的依据，具有法律效应。 a、护士对医师下达的医嘱，执行前要先检查格式是否符合要求，日期、时间、签名等项目是否完整，有疑义时及时澄清。 b、在紧急情况执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师护士应即刻据实补记医嘱，注明执行时间并签名。其他时间护士一律不执行口头医嘱。 C、取消医嘱应由医师用红笔填“取消’并签名，护士认真核对。 d、书写医嘱应经仔细查对、确信无误后方可执行。 （2）执行医嘱的时