新生儿B组链球菌感染的危险因素及预防.doc

新生儿B组链球菌感染的危险因素及预防 2017-03-12? 国际儿童专家频道 一、新生儿GBS感染的发病时间 根据发病时间的不同，GBS感染分为早发型(EOGBS)和晚发型(LOGBS)两种，EOGBS在生后1周内(0～6天)发病，LOGBS在生后7～89天发病。EOGBS更为常见，发病率和病死率为LOGBS的两倍。EOGBS可引起新生儿呼吸窘迫、窒息、肺炎、败血症、脑膜炎。20世纪70年代EOGBS病死率高达50％，近年来已降至4％～6％。LOGBS病情隐匿、症状不典型，较难诊断。当新生儿表现出临床症状时，可能已经伴有严重并发症如细菌性脑膜炎。相对于EOGBS，LOGBS患儿较少发生呼吸窘迫，但更易出现发热、纳差、烦躁、嗜睡及白细胞减少，C反应蛋白常＞40mg／L。 二、新生儿GBS感染的危险因素 1．孕妇GBS定植状况：GBS是一种条件致病菌，20世纪70年代起，GBS成为欧美国家孕产妇和新生儿感染的主要细菌。母亲感染GBS是新生儿EOGBS和LOGBS感染的共同危险因素。若孕妇生殖道存在GBS定植，胎膜破裂时GBS可由阴道逆行至羊膜腔引起新生儿感染，或GBS在患儿通过产道时定植到皮肤或黏膜。如无预防措施，50％的新生儿在分娩过程中发生GBS定植，其中1％～2％的新生儿会发展为侵袭性GBS感染。侵袭性GBS感染是指在正常无菌部位如血液、脑脊液、关节腔、胸膜腔、心包等部位出现GBS。约50％的LOGBS患儿母亲孕期存在GBS定植，且患儿分离菌株血清型与母亲定植菌血清型一致，说明定植是LOGBS的危险因素之一。另外50％原因不明确，可能与医院环境、母乳喂养、母亲感染HIV及孕妇年龄＜20岁等因素有关。 也有学者认为母亲生殖道GBS定植并未增加新生儿GBS感染。 2．孕妇GBS定植与社会经济水平的关系：世界各地区GBS定植率不尽相同。Mitima等认为定植率与受教育水平、孕期阴道感染史和HIV感染有关，与社会地位及经济水平关系不大，其研究的定植率为20％。波兰的一项研究显示孕妇GBS定植率为28．7％。相对于美洲、欧洲和非洲，亚洲国家定植率较低；我国为7.1％～15％。 3．孕妇定植GBS的血清型：孕妇定植GBS的血清型也是新生儿GBS感染的影响因素。GBS的毒力与荚膜多糖抗原、脂磷壁酸、神经氨酸酶等有关，其中Ⅲ型含脂磷壁酸和神经氨酸酶最多、毒力最强，引起新生儿GBS感染的风险最大。 4．其他高危因素：Verani等研究认为除母亲生殖道GBS定植，引起新生儿GBS感染的其他高危因素包括胎龄＜37周、羊膜腔感染、黑色人种以及孕妇体内低滴度的GBS特异性抗体等，前一胎感染过GBS也是新生儿GBS感染的高危因素。另有研究认为EOGBS的危险因素是胎膜早破(30.2％)，其次是早产(25.5％)，其他因素包括发热＞38℃、母亲GBS阳性和GBS菌尿。胎膜早破后宫颈、阴道等处的GBS可逆行至胎膜，通过破裂胎膜感染宫腔，从而引发绒毛膜羊膜炎、败血症等。 三、新生儿GBS感染的预防 EOGBS的一级预防主要为对GBS阳性的孕妇产时预防性应用抗生素(IAP)。IAP的应用使美国EOGBS发病率从1993年的1.7／1000例活产儿降低到2008年的0.4／1000例活产儿。 1.基于IAP的预防策略 目前国际上基于IAP的预防策略有3个：(1)普遍筛查策略；(2)评估产妇或新生儿EOGBS危险因素策略；(3)联合策略：基于IAP5项危险因素的监测或对筛查结果阳性的孕妇监测其是否有一项及以上危险因素。 （1）普遍筛查策略：美国CDC2010年必威体育精装版指南建议所有35～37周孕妇进行阴道下1／3和直肠GBS筛查。如果筛查结果为阳性或前一胎GBS感染，则孕妇需要在产时使用IAP；若孕妇选择剖宫产则无需使用。然而，这个策略存在两点问题：①实验室不能准确检测出所有感染GBS的孕妇，漏诊导致的EOGBS占有一定比例；②IAP可能存在抗生素耐药，会对孕妇和胎儿造成一定程度的不良影响。 Berardi等研究发现，感染GBS的47例足月儿中，28例母亲在产前不存在危险因素，大多数脑膜炎患儿母亲GBS培养结果为阴性，9例GBS患儿母亲分娩时应用过抗生素。不过，不采用预防措施更易导致EOGBS。胎膜早破或早产时应进行羊水培养，结果为GBS阳性者建议使用IAP。另外，该策略中还存在一个问题，胎膜早破或早产的孕妇需培养72h才出结果，故产程开始时常缺少培养结果。 也有学者质疑经阴道和(或)直肠检测的检出率。Musilova等研究发现胎膜早破的孕妇中阴道GBS阳性率为9％，羊水检测GBS阳性的孕妇其阴道拭子检测为阳性的仅占66.7％。阴道拭子检测阴性的孕妇不能排除其羊水GBS阳性，也不能排除胎儿患有EOGBS脓毒症的风险。因此认为在胎膜早破的孕检中，阴道拭子检测并不灵敏。