ccc198个细化护理措施microsoft word 文档 （一）.docVIP

CCC198 个细化护理措施 A 活动要素 A01 活动照护 执行心理或生理日常活动的活动 A01.0.1 评估活动照护 自理能力、心理状态 A01.0.2 执行活动照护 （1） 心功能Ⅰ级 ：不限制一般体力活动，避免剧烈运动；（2） 心功能Ⅱ级 ：适当限制体力活动，增加午睡时间。 （3） 心功能Ⅲ级 ：以卧床休息为主，鼓励日常生活自理或协助下自理。（4） 心功能Ⅳ级 ：绝对卧床休息。 （5） 观察患者活动中反应（若病人活动中有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳、大汗、面 色苍白、低血压等情况时应停止活动） （6） 制定个体化运动处方（①运动原则：有度、有序、有恒。②运动项目：有氧步行、慢跑、简化太极拳等。③运动强度：最大心率的 40%~82%。④持续时间：初始 6~10 分钟，逐渐延长至每次 30~60 分钟。⑤运动频率：5~7 天/周，1~2 次/天。） （7） 根据活动后反应，调整活动量。（心率增加 10~20 次/分为正常反应。活动时心率增加小于 10 次/分可加大活动量，进入高一阶的训练。若活动时心率增加超过 20 次/分，收缩压降低超过 15mmHg，出现心律失常或心电图 ST 段缺血型下降≥0.2mv，应退回到前一个活动水平。） （8） 行床上功能锻炼 （9） 执行早期运动治疗方案 1:（准备好活动的环境/设备，帮助病人慢慢适应半坐卧位）；（10） 执行早期运动治疗方案 2：（在床的侧面取坐位，逐渐背部离开支撑，脚踩支撑面，双腿 支撑；） （11） 执行早期运动治疗方案 3：（下床站立 3-5 分钟，如无不适在协助下逐渐增加行走量，直至在没有协助情况下自由行走，逐渐增强活动耐受力。） A01.0.3 教导活动照护 （1） 指导患者床上活动的正确方法(踝泵训练、股四头肌训练、关节活动度运动、肌力训 练、直腿抬高) （2） 教导循序渐进地增加活动，下床时按照下床三部曲，防止跌倒。 (下床活动者，每天 活动时间可先从 10 分钟开始，运动时穿舒适的鞋袜和宽松的衣服。) （3） 教导活动时保持体能的方法（活动中间要休息，出现心慌、胸闷、呼吸困难、眩晕时立即停止活动。） 1 CCC198 个细化护理措施 （4） 指导患者运动中如有不适应停止运动并通知医生。（系统提示：运动中不适包括胸痛、 呼吸困难、头晕、无力、面色苍白或出现某一部位疼痛、气急等不良反应）（5） 下床活动时专人陪护。 A01.0.4 管理活动照护 （1） 康复科会诊（2） 心理医生会诊 A01.0.5 监测活动照护 血常规(血红蛋白) 肝功(白蛋白) A01.0.6 处置 活动照护 （1） 重症有医嘱：早期运动治疗方案 A01.2 体能节约 执行保存能量的活动 A01.2.1 评估体能节约 A01.2.2 执行体能节约 （1）卧床休息（2）肢体处于功能位 A01.2.3 教导体能节约 （1）教导产妇利用宫缩间歇期休息，保存体力 A01.2.4 管理体能节约 A01.2.5 监测体能节约 A01.2.6 处置 体能节约 A02 骨折照护 执行管理损坏骨头的活动 2 CCC198 个细化护理措施 A02.0.1 评估骨折照护 1、观察有无并发症（骨筋膜室综合症：“5P”征：疼痛，苍白，感觉异常，麻痹，脉搏消 失） A02.0.2 执行骨折照护 A02.0.3 教导骨折照护 教导患者及家属做好患肢保护 A02.0.4 管理骨折照护 A02.0.5 监测骨折照护 A02.0.6 处置 骨折照护 A02.1 石膏照护 执行管理硬式包扎的活动 A02.1.1 评估石膏照护 1、石膏松紧度 2、石膏完整性 3、石膏内有无异味 A02.1.2 执行石膏照护 （1）患肢功能位制动，抬高 30°。 （2）患肢保暖。 （3）下床活动时，前臂悬吊。 A02.1.3 教导石膏照护 1、教导保持石膏清洁干燥。 2、教导石膏未干前，忌用手指捏压。 3、教导不要用筷子、棉签及毛衣针等伸入石膏内搔痒，以免损伤皮肤，继发感染。 4、教导正确搬运。 5、教导石膏保护的方法。 3 CCC198 个细化护理措施 A02.1.4 管理石膏照护 A02.1.5 监测石膏照护 A02.1.6 处置 石膏照护 A02.2 制动照护 有关夹板、石膏或规定卧床休息的照护措施 A02.2.1 评估制动照护 （1） 观察牵引并发症（血管神经损伤，牵引针、弓的脱落，牵引针眼感染，关节僵硬）（2） 观察穿刺点出血（3） 观察动脉搏动（桡动脉、足背动脉）、皮温情况（4） 评估支具的有效性 A02.2.2 执行制动照护 （1） 翻身时保持牵引力、线、位置适宜，保证有效牵引。（2） 正确使用支具。 （3） 抬高前臂（垫小枕，制动 4-6 小时）。（4） 穿刺部位压脉带压迫 4-6 小时。 （5） 下肢弹力绷带加压包扎 4