压疮诊疗与护理规范（一）.pdfVIP

压疮诊疗与护理规范 重庆医科大学附属大学城医院 2015年10月 1 目 录 一．压疮相关概念………………………………………………………3 二．压疮发生的危险因素及风险评估…………………………………3 三．压疮好发部位………………………………………………………5 四．压疮的预 …………………………………………………………6 五．压疮的分期及处置原则……………………………………………8 （一）压疮的分期、临床表现及处置原则……………………………8 （二）压疮创面评估及测量……………………………………………11 六．压疮的护理…………………………………………………………12 七．压疮的健康教育……………………………………………………13 八．压疮的管理…………………………………………………………13 九．压疮的统计方法……………………………………………………13 十．附录…………………………………………………………………14 （一）压疮危险因素评估表……………………………………………14 （二）压疮与失禁性皮炎的主要区别…………………………………16 2 压疮诊疗与护理规范 一、相关概念 （一）压疮 （pressure ulcer）： 一般是由压力或者压力联合剪切力和/或摩擦力引起的皮肤或/和皮下组织 的局部损伤。 （二）压力 （pressure） 对局部组织施加的垂直机械力。 （三）剪切力 （shear） 平行 （切向）负荷产生的机械力，可使躯体对抗皮肤与接触面之间的阻力而 滑动。 （ ）摩擦力 （friction） 当两个表面相对运动时产生的机械力，可产生皮肤与接触面的阻力。 二、压疮发生的危险因素及风险评估 （一）压疮发生的危险因素 1.活动／移动能力受限：轮椅，限制卧床等，个体移动频率减少，移动能力 下降； 2.皮肤状况：皮肤潮湿度增加（大小便失禁等因素） 3.疾病因素：总体健康状态，年龄，灌注及氧合，感觉，体温升高，血液学 指标， 4.营养状态：营养状态存在潜在问题。 （二）压疮风险及程度评估 1.压疮风险评估 采用压疮风险评估工具在患者入院2小时内进行压疮风险因素的评估； （1）成人患者可选用以下压疮风险评估工具：Braden量表(我院使用该量表)、 Norton量表、Waterlow量表(参照附录一)。 a.Braden量表评分≤18分，提示患者有发生压疮的风险，建议采取预防措施， 其中评分≤9分为极高风险，9分评分≤12分为高风险，12分评分≤14分为中风 险，14分评分≤18分为低风险。 3 b.Norton量表评分15分，提示患者有发生压疮的风险，建议采取预防措施， 其中评分≤12分为高风险，评分13分为中风险，评分14～15分为低风险。 c.Waterlow量表评分≥10分，提示患者有发生压疮的风险，建议采取预防措 施，其中评分≥20分为极高风险，20分评分≥15分为高风险，评分15分为低风 险。 儿童患者可选用以下压疮风险评估工具：BradenQ量表、Glamorgan量表。(参 照附录一)。 a.BradenQ量表评分≤25分，提示患儿有发生压疮的风险，建议采取预防措 施，其中评分≤16分为高风险，16评分≤21分为中风险，21分评分≤25分为低 风险。 b.Glamorgan量表评分≥10分，提示患儿有发生压疮的风险，建议采取预 措施，其中评分≥20分为极高风险，20分评分≥15分为高风险，15分评分≥10 分为低风险。 2.压疮程度评估 应评估压疮的部位、大小（包括长度、宽度和深度）、累及的组织范围、伤 口床情况、伤口周围情况、伤口边缘、窦道、潜行、分泌物/渗出、坏死、气味、 有/无肉芽和上皮形成，并准确记录。 3．压疮的好发部位: 4 1.仰卧位：骶尾部，足跟，肘关节，肩胛骨，枕骨。 2