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定陶县小额贷款担保中心 贷款担保申请表 申请单位（公章）： 填报人姓名： 联系方式： 填报日期： 一、申请内容 申请单位名称 业务种类 流动资金贷款 申请金额 万元（上限200万元） 申请期限 个月（上限12个月） 经办银行 经办银行联系人 联系电话 担保贷款详细用途 还款资金来源 反担保方式 反担保人全称 二、企业简介（可另附电子版文档） 三、担保申请人情况 （一）企业基本信息 单位名称 法定代表人 实际控制人 通讯地址 邮政编码 注册地址 单位类型 注册资本 实收资本 成立时间 企业性质 □国营 □集体 □股份制 □民营 □三资企业 □其他 地理位置 □城区 □城区工业园 □县城 □县级开发区 □乡镇 □乡镇开发区 □乡村 所属经济区域规模 □大型（50家企业以上） □中型（20-50家企业） □小型（5-20家） □少于5家企业 □单个企业 生产厂区面积 厂房车间数量 办公地点 □本厂内 □商务写字间 □个人家庭住房 □其他地点，地址： 与担保中心建立 业务关系时间 □新客户 □1年以内（含1年） □1-3年（含3年） □3年以上 所属行业 主要产品 行业经营许可证名称 有效期 有无自营进出口权 出口所占比例 % 贷款卡卡号 贷款卡密码 企业主要资质及所获荣誉： （二）企业财务负责人 姓名 性别 手机 办公电话 传真 E-mail 会计从业资格证书编号 专业技术职称 （三）企业贷款担保业务联系人 姓名 性别 职务 手机1 手机2 办公电话 传真 E-mail 其他 四、企业股权结构 主要出资人/合伙人 出资金额（万元） 出资比例（%） 出资形式 与实际控制人关系 % % % % 五、企业安置人员情况 职工总数 人 其中：安置就业 人，占职工总数比例 % 其中：登记失业人员 人，大学生 人，返乡农民工 人，残疾人 人，其他 人。其中：女性 人。 六、借款情况 （一）企业借款情况 债权人 借款金额 （万元） 期限 年利率 到期日 担保方式 合计 （二）法定代表人及主要投资人个人借款情况 借款人 借款金额 （万元） 债权人 期限 年利率 到期日 担保方式 合计 七、企业及个人对外担保情况 被担保单位/个人 担保方式 担保金额（万元） 期限 到期日 八、企业经营者个人及家庭情况 （一）法定代表人基本信息 姓名 性别 婚姻状况 身份证号 联系 方式 手机1 手机2 办公电话 家庭电话 传真 E-mail 家庭住址 邮编 学历 学位 毕业院校 专业技术资格及职称 工作 经历 配偶 情况 姓名 身份证号 工作单位 职务 联系方式 手机 办公电话 E-mail 其他联系方式 其他 家庭 成员 情况 姓名 性别 关系 身份证号 工作单位/服务处所 联系方式 （二）企业实际控制人基本信息（仅限实际控制人与法定代表人不一致时填写） 姓名 性别 婚姻状况 身份证号 联系 方式 手机1 手机2 办公电话 家庭电话 传真 E-mail 家庭住址 邮编 是否在本公司任职（选填一项） 是□ 本公司职务 否□ 工作单位 职务 工作 经历 配偶 情况 姓名 身份证号 工作单位 职务 联系方式 手机 办公电话 E-mail 其他联系方式 其他 家庭 成员 情况 姓名 性别 关系 身份证号 工作单位/服务处所 联系方式 九、企业其他股东信息（法定代表人及实际控制人无需重复填写） 股东1 股东 个人 情况 姓名 性别 婚姻状况 身份证号 家庭住址 户籍地址 出资金额 股份比例 出资形式 手机 固定电话 其他联系方式 是否在本公司任职 是□ 本公司职务 否□ 工作单位 职务 配偶 情况 姓名 身份证号 工作单位 职务 家庭住址