STEMI急诊PCI的难点和对策.ppt

心血管疾病已成为全球的最大公共卫生问题 17,000,000人死于心血管疾病(包括脑) ，占全球死亡人数的1/3 ，为第一位死亡原因 预计2020年心血管疾病死亡增加50％，其中80％分布在低中等收入国家 急性心肌梗死（AMI）是导致冠心病患者死亡的最常见原因。 缩短心肌再灌注时间对于减低AMI死亡率、减少并发症、改善其近期及长期预后有重要意义。然而在现实状况下，对于STEMI患者： 再灌注治疗的比例偏低 再灌注治疗的时间延后 * PCI 能有效降低STEMI患者的总体死亡率，合理有效的PCI是STEMI再灌注治疗的关键，及时、有效、持久 再灌注治疗的比例偏低，再灌注治疗的时间延后 * tzler * tzler * tzler * 一个世纪以前冠状动脉阻塞的临床表现即被发现，但直到1980年才证实梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死（STEMI）的主要原因[1]。溶栓治疗是通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。自从1959年，链球菌培养液提取物链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病以来，溶栓广泛用于心肌梗死、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治疗。溶栓治疗不但能开通闭塞的冠状动脉血管，而且使心肌梗死的病死率明显下降[2]。虽然，近年来经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍然是再灌注治疗的重要方法。即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接PCI的比例相当。国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40％的患者接受溶栓治疗[3-7]。此外，新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。 在中国进行的COMMIT（1999-2005年）研究显示，未计划行PCI、发病24h以内的STEMI患者，仅有约半数（54％）患者接受了溶栓治疗[8]。GRACE（2002-2003年）研究显示,大学附属医院登记的STEMI患者中，溶栓治疗仅占10％，PCI接近50％，但仍有超过30％患者没有再灌注治疗[5]。CREATE 研究（2001-2004年）中国资料显示,11.5％患者接受PCI治疗,溶栓治疗52.5％，未行再灌注治疗占37.6％。溶栓治疗的患者中绝大多数（90％）应用非选择性溶栓药物, 应用组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）者仅占2.7％[9]。 在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗具有重要地位，尤其是经济不发达地区。临床实践中，各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的优势。近期在北京的调查显示， STEMI患者门-球囊扩张时间达到指南要求的比例仅有19％[10]。对于不能通过直接PCI达到理想再灌注治疗（有经验的团队以及门-球囊扩张时间90min）的患者，溶栓治疗仍然是较好的选择。国内STEMI救治的现状是，再灌注治疗比例仍然有很大的改善空间，大医院PCI治疗比例可达到半数，基层医院更多进行溶栓治疗，但以非纤维蛋白特异性溶栓药物为主，很大比例的患者没有在有效的时间窗内得到有效再灌注治疗。应该积极推进规范的溶栓治疗，以提高我国急性STEMI的再灌注治疗的比例和成功率。 对ST段抬高心梗患者，时间就是心肌 ??? 循证医学证据表明，PCI能有效降低STEMI总体死亡率。其总体死亡率降低的获益仍取决于患者发病时间、梗死部位及心功能状况所构成的总体危险度、患者年龄及合并疾病情况、医生经验及导管室人员熟练配合程度、进门-球囊扩张（door-to-balloon?，D-to-B）时间等因素。 * 直接PCI ??? 对所有发病12 h内的STEMI患者直接采用介入方法开通梗死相关血管(IRA)称为直接PCI。与溶栓比较，直接PCI能更有效开通梗死相关血管，严重出血并发症减少，是最有效降低STEMI患者死亡率的治疗。应鼓励有条件、有经验并且能进行24小时PCI的医院积极开展直接PCI。尽可能缩短D2B时间是直接PCI治疗成功的关键，要做到D2B时间小于90分钟。推荐的直接PCI适合于下列情形：①有溶栓禁忌症患者；②发病＞3小时以上的患者，更趋首选直接PCI。③心源性休克，年龄＜75岁，心梗发病＜36h，休克＜18小时首选直接PCI。④年龄＞75岁的心源性休克患者，心梗发病＜36h，休克＜18小时，权衡利弊后可考虑直接PCI。⑤心梗发病12～24h，仍有缺血证据，或有心功能障碍或血流动力学不稳定或严重心律失常，可考虑直接PCI。 ??? 值得强调的是，发病12小时以上的无症状或无缺血证据患者，不鼓励在急性期进行PCI治疗。直接PCI治疗时，对于血流动力学稳定的患者，不应该干预非梗死