妊娠与肾脏 天津中医药大学第一附属医院.pptVIP

妊娠期活动LN者 糖皮质激素标准疗法 孕前已停用者 孕期5-10mg/d 孕前5-15mg者 孕期适当加量 严重恶化者 加强治疗 及时终止妊娠 妊娠期狼疮的治疗 尽量避免使用CTX 硫唑嘌呤、羟氯喹尚可应用 MMF、环孢素A尚无大组临床验证 抗高血压治疗/血浆置换 尽快分娩 妊娠期狼疮的治疗 血小板减少者 皮质类固醇 静脉应用免疫球蛋白 抗心肌磷脂抗体（+）者 肝素或LMWH 小剂量阿司匹林 孕早期严密监护 血管内微血栓者产后仍应予抗凝治疗 妊娠期狼疮的治疗 产后阶段激素应用 分娩当日静脉给甲强龙 产后激素剂量适当增加 2-4周逐渐减量 产后密切监测血清指标，加强随访 妊娠期狼疮的治疗 SLE 及 LN 患者妊娠建议 遵循慢性肾炎妊娠的原则 妊娠前半年内应无狼疮活动 抗磷脂抗体阴性 妊娠期及产后监测血清学 分娩后可立即应用激素或加大剂量 DM及DN 妊娠问题 妊娠期母体代谢改变 外周组织抗胰岛素作用增强 妊娠体重、血容量增加，胰岛素相对不足 脂溶亢进，游离脂肪酸利用率增加 肝糖原异生作用减弱 胎盘激素致糖尿作用，肾糖阈减低 妊娠对糖尿病影响 妊娠加重糖尿病 胎儿摄取葡萄糖和氨基酸 胎盘激素抗胰岛素作用 妊娠糖尿病胰岛素用量比非孕期增加70% 隐性糖尿病增加 增殖性视网膜发生率增加（高达25%） 对孕妇影响 蛋白尿增多、高血压加重 流产率 15% 产科感染发生率 15% 细菌/真菌/结核 宫内/产褥 对胎儿影响 先天畸形 6-13% 巨大儿 15-50% 胎儿宫内发育停滞 胎儿低血糖症 呼吸窘迫综合征 DN 患者妊娠临床表现 蛋白尿增加 70% Ccr降低 40% 血压升高 70% 先兆子痫 35% 胎儿发育障碍 20% 死胎 6% 治 疗 一、饮食控制 二、胰岛素疗法 妊娠期间建议胰岛素治疗 治疗期间血糖尿糖作监护 维持尿糖（±）为宜 三、孕期管理 孕32周始复查尿雌三醇 连续动态观察胎儿胎盘功能 防治合并症和并发症 择期分娩 四、中止妊娠指征 重度妊高征/子痫 酮症酸中毒 严重肝肾损害 恶性、进展性增殖性视网膜症 动脉硬化性心脏病 严重感染 患者妊娠建议 DM无明显并发症者 并非妊娠反指征， 需严格控制血糖 DN者不宜妊娠 泌尿系统感染 诱 因 妊娠期增大子宫压迫输尿管 肾盂输尿管扩张积水 膀胱输尿管返流 孕妇尿液中含有少量氨基酸、葡萄糖及其他营养成分 有利于细菌繁殖 无症状性菌尿 发生率4%~7% 20%~40%可发展为急性肾盂肾炎 与妊娠期贫血、高血压和早产有关 常规定期行清洁中段尿培养 ? 妊娠期无症状性菌尿需治疗 急性肾盂肾炎 约90%为大肠杆菌 临床症状：寒战/高热/败血症/休克/肾功能受损 造成胎儿宫内发育迟缓、早产及围产期死亡率增加 反复尿感者分娩后3~6月内行IVP。 尿路感染药物治疗 抗菌素选择 考虑对母子影响 妊娠期可以选用 妊娠期禁用 妊娠期慎用 妊娠期可以选用 青霉素类 青霉素V钾片、阿莫西林 注意询问过敏史 头孢菌素类 头孢噻肟钠、头孢他啶、头孢曲松钠等 大环内酯类 红霉素、螺旋霉素、罗红霉素、阿奇霉素等 呋喃坦叮 磷霉素 抗真菌药 制霉菌素、克霉唑 抗菌中草药 黄连、黄柏、金银花、苦参 妊娠期可以选用 妊娠期禁用 无味红霉素 孕妇肝内胆汁淤积症 肝脏损害 四环素 胎儿四肢发育不良、小肢畸形 骨质及牙齿内药物沉积 孕妇肝功能损害 整个孕期禁用 注意 氯霉素 灰婴综合征 磺胺类 新生儿核黄疸 妊娠中晚期禁用 抗真菌药（酮康唑） 抗结核药（利福平） 抗菌中草药（穿心莲） 致畸 注意 妊娠期慎用 氨基糖甙类 胎儿有较严重耳毒性和肾毒性 发生率3-11% 与药量有关 抗结核药（异烟肼） 死胎 喹诺酮类 如诺氟沙星、环丙沙星 关节软骨病变 甲硝唑 抗菌中草药 如大青叶、板蓝根 大量致早产 无症状性菌尿 7-14日抗菌疗法 急性肾盂肾炎 静脉给予抗生素，2-3周一疗程 若血培养（+），延长至1个月 ? 常规定期复查中段尿培养 肾脏替代治疗和肾移植 肾脏替代治疗 行透析女性分娩健