气管切开术(Tracheotomy) 米雷.pptVIP

外科气管切开术 一、定义 气管切开术（tracheotomy）系切开颈段气管（一般为3、4气管环），放入气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常、下呼吸道分泌物潴留或防止误吸的一种抢救危重病人的急救手术。 二、应用解剖 边界与比邻 解剖层次（由浅层到深层） ①皮肤 ②浅筋膜（皮下组织）：有时可见粗大的颈前静脉 ③封套筋膜与舌骨下肌群：二者在中线处形成白线 ④气管前筋膜：将甲状腺和气管包裹在一起，下通纵隔。 ⑤ 气管与食管 ⑥椎前筋膜与椎前肌群 安全三角 在体表，上位环状软骨，两侧为胸锁乳突肌前缘，尖为胸骨上切迹，称为气管切开的安全三角，包括7～8个 气管软骨环及甲状腺峡部 三、根据解剖引发的思考 切开过高： ①损伤环状软骨，术后喉狭窄，拔管困难。 ②损伤甲状腺峡部，术中术后出血。 切开过低： ① 损伤气管前方的无名动静脉，术中术后严重的出血。 ② 气管切口滑入胸腔，引起严重的纵隔气肿（儿童多见）。 切开过深：损伤气管后壁及食管------气管食管瘘。 切开过偏： 损伤食管、喉返N, 颈内动静脉。 切开过程中可能遇到的出血的大血管 浅层：皮下组织中可能遇到颈前静脉 深层 ： ①气管表面可能遇到甲状腺下静脉及甲状腺最 下动脉 ②损伤甲状腺峡部（甲状腺血供丰富） 四、适应症 （1）一切喉梗阻： 如急性喉头水肿、喉白喉、急性会厌炎等，应于发生青紫或严重呼吸苦难前切开较为适宜。上呼吸道梗阻性呼吸困难特征：锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙和上腹部凹陷，并有喘鸣，发绀等缺氧症状。 四、适应症 （2）各种原因造成的下呼吸道分泌物潴留 四、适应症 ②呼吸道烧伤应早期气管切开 （12～24小时,组织间液渗出，是水肿的高峰期）。 四、适应症 ③心、胸及腹部疾病（如多发肋骨骨折 ），一般情况差、咳嗽无力、不能排出呼吸道分泌物者等。 四、适应症 ④各种原因所致的呼吸功能衰竭、血氧饱和度下降、二氧化碳潴留，需行人工辅助呼吸，若需长期辅助呼 四、适应症 ⑤ 破伤风,在病情发展,出现喉分泌物增多时应及时行气管切开 五、手术时机的选择 正确掌握气管切开术适应证后，选择气管切开术的时机也是一个极为重要的问题。 应根据以下几个方面综合考虑作出最后决定，即①呼吸道阻塞的病因、②气管切开的目的、③呼吸困难的程度、④病人全身情况、⑤设备和技术条件、⑥家属对手术目的理解和同意。 1、呼吸道阻塞的病因及气管切开的目的 呼吸困难，经保守治疗有可能缓解或消除者，应积极保守治疗、严密观察病情变化，如不能很快消除，甚至会进一步加重者，应及早做气管切开术。 对昏迷和各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留者，为吸除下呼吸道分必物、防止肺部感染、改善呼吸功能，应及早作气管切开术。 急性会厌炎病情发展异常迅猛，个别患者可在就诊时、入院途中、甚至在病床上可突然窒息、甚至死亡。因此，对急性会厌炎患者应特别提高警惕。 2、吸气性呼吸困难分度 不论任何原因引起的III度及IV度呼吸困难者，均必须急诊手术，不应保守观察。 3、病人全身情况 年轻力壮能耐受较长时间的呼吸困难，以及经治疗后呼吸困难缓解机会较大者，气管切开术可暂缓。 儿童及年老体衰者耐受呼吸困难较差，以及经治疗后呼吸困难不缓解甚至加重者，应及早作气管切开术。 六、术前准备 1、与患者及家属谈话签字 2、检查患者的凝血功能情况 3、准备气管切开包 4、根据年龄选择合适的气管套管 5、准备吸引器及吸痰管 6、准备供氧 7、必要时准备气管插管 8、照明（站灯照明常难达深部， 最好佩带头灯） 气管套管的选择 成年男性一般用直径10mm,女性 9mm。 七、手术方法 体位 麻醉 切口 分离气管前组织 切开气管 插入、固定气管套管 创口处理 体位 一般取仰卧位，肩下垫一枕头(垫肩)，头后仰，下颏-喉结-胸骨上切迹成一直线，使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术， 术区消毒铺巾 麻醉 一般采用2%利多卡因局部麻醉,昏迷、窒息或其他危重病人,可以不用麻醉。（耳鼻咽喉科通常采用1％利多卡因10ml＋肾上腺素3滴作为局麻用药，同时起止血作用） 切口 自环状软骨下缘至胸骨上窝一横指处沿颈前正中线切开皮肤 分离皮下组织 分离皮下组织，显露封套筋膜及白线、如情况危急, 可直接切至舌骨下肌群。 分离舌骨下肌群 直钳沿白线向深部上下分离两侧舌骨下肌群，边分离边用拉钩将肌肉牵向两侧，直到显露气管前筋膜及甲状腺峡部。要求拉钩的力量应均匀，边分边摸气管。 分离过程中摸不到气管而“迷失方向”怎么办? 因气管越往下位置越深，越难定位。应先找到喉结﹑环状软