浅析PCI围手术期抗凝策略 28p.pptVIP

* 尽管PCI治疗极大地改善了冠心病患者的预后，但随着研究的深入和临床实践的不断开展，PCI相关并发症受到人们的极大关注，尤其是围手术期血栓事件。而且， PCI相关血栓事件的风险不仅存在于ACS患者，也同样存在于接受择期PCI治疗的患者。PCI本身就具有强大的促凝特性，球囊扩张和支架膨胀不仅会加重血管内膜损伤，而且会造成斑块结构破坏。此外支架作为异物也会激活机体凝血活性。在这些因素的综合作用下，使组织因子、粘附分子的释放、激活炎症级联反应以及激活血小板聚集和凝血酶的产生，从而诱发血栓形成。 * 我们知道：不同的抗血小板药物作用于血小板不同位点，联合使用具有协同效应：由于血小板不断更新的特性，抗血小板药物需要长期应用，尽管减少了缺血事件的发生，同时也增加了出血风险，而抗凝剂（普通肝素、低分子量肝素、磺达肝睽钠、比伐卢定）是通过加抗Ⅹa和/或抗Ⅱa因子活性，能够预防接触性血栓形成，所以适于PCI治疗中应用。而且近期研究表明PCI围手术期抗凝剂短期应用可获得更多益处而不增加出血风险。总之，我们应重视PCI围手术期抗凝治疗。 * PCI 抗凝未被满足的需求：首先 普通肝素需要监测，使用不方便 第二： 目前PCI治疗中常根据医生经验来选择肝素的剂量，但由于受到患者个体差异、合用药物等的影响， 相同剂量的普通肝素在不同个体所得的ACT值最终会有很大的差异；很难得到最佳剂量 （指： 既保证有效抗凝，又不增加出血风险的剂量） 所以目前情况下，有相当一部分患者不能达到有效抗凝 目前ATOLL研究 * 备注：  所有患者都应该考虑使用质子泵抑制剂（PPI），特别是服用阿司匹林的患者。  出血风险较低者优先考虑药物洗脱支架，而不是金属裸支架；新一代洗脱支架与金属裸支架相比更优，特别在出血风险较低的患者（HAS-BLED 0-2）。  OAC：口服抗凝药，包括华法林（INR：2.0-2.5）或非VKA类口服抗凝药（试验中的低剂量），后者包括：达比加群110mg bid，利伐沙班15mg od，或阿哌沙班2.5mg bid。  a. 也可选：OAC+氯吡格雷75 mg/日，或阿司匹林75 mg/日+氯吡格雷75 mg/日（双抗） b. 也可选：阿司匹林75 mg/日+氯吡格雷75 mg/日（双抗） c. 特殊病例（如左主干、近端分叉及复发心梗PCI）：单独或联合使用单抗 d. 也可选：OAC+氯吡格雷75 mg/日 * （O：口服抗凝药；A：阿司匹林；C：氯吡格雷）[第四步中背景颜色梯度反映了抗凝治疗强度，暗色表示高强度，亮色表示低强度]  * 浅析PCI围手术期抗凝策略 ACS患者特点 ACS 患者死亡风险较高 ACS患者血液持续处于不稳定的高凝状态 ACS的抗凝治疗毋庸置疑 ACS初始抗凝药物的选择 2012年ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南更新 选择保守治疗作为初始治疗的UA/NSTEMI患者的处理原则 ASA (Class I, A) UA/NSTEMI诊断高度可能或确诊 保守策略或方案未定 开始抗凝治疗（ClassI, A) 依诺肝素 或 UFH (Class I, A) 磺达肝癸钠 (Class I, B) 依诺肝素或磺达肝癸钠优于UFH（Class IIa B） 选择处理策略 开始处方氯吡格雷或替格瑞洛（Class I，B） 2012年ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南更新 选择介入治疗作为初始治疗的UA/NSTEMI患者的处理原则 进行诊断性造影 ASA (Class I, A) UA/NSTEMI诊断高度可能或确诊 介入策略 开始抗凝治疗 依诺肝素 或 UFH (Class I, A) 比伐卢定 或 磺达肝癸钠 (Class I, B) 选择处理策略 冠脉造影前 增加第二种抗血小板药物 (Class I, A) ： 氯吡格雷或替格瑞洛（Class I，B）或 GP IIb/IIIa抑制剂（Class I，A） 2012 ESC 指南：STEMI治疗需使用抗凝剂 直接PCI：必须使用一种注射型抗凝剂（IC级） 溶栓治疗：推荐同时使用抗凝剂直至血管再通，或在住院期间使用最多至8天 （IA级） 保守治疗：推荐DAPT基础上加用一种抗凝剂（UFH，依诺肝素，磺达肝癸钠） Eur Heart Jour doi:10.1093/eurheartj/ehs215 综上，ACS一旦发生，无论是STEMI还是UA/NSTEMI，无论采取保守还是介入治疗方案，抗血小板基础上加用抗凝药物是治疗基石。 PCI术中抗凝策略 Thrombin Generation PCI激活机体凝血机制 Tissue Factor Adhesion Molecules Platelet Acti