浅谈肺栓塞的诊治 56页.pptVIP

初步诊断： 1、心衰原因待查；  2、肺部感染； 3、心律失常：心房纤颤； 4、冠心病可能 5、2型糖尿病； 6、高血压病待诊。7、？？？？ PE的流行病学 欧美资料 美国每年有55万-94万例被诊断为PE, 注册研究报道其死亡率为7.3%，每年死亡数达5万，占心血管死亡第3位， 法国临床流行病学资料显示，446例VTE患者中，致命性PE发生率高达87%，PE死亡率为6.6%，未治疗的PE病死率达25%～30% 血栓来源1 下肢DVT：90%2 上肢DVT3 右心腔内血栓 从DVT到PE,基础疾病相同，常常无表现 Virchow’s三要素血栓形成 静脉血栓栓塞后综合症 公众健康的“隐形杀手” 住院患者的“隐身杀手” 外科手术 创伤/骨折 恶性肿瘤 急性心梗 充血性心衰 急性缺血性卒中 急性呼吸衰竭 脓毒血症 肾病综合症 结缔组织病 妊娠和避孕药 制动、卧床 中心静脉置管 VTE: 经常得不到及时诊断 急性肺栓塞诊断流程 肺栓塞临床可能性评估 a.是否缺乏可解释上述临床表现的其它诊断（结合体征、胸片、心电图等检查）？ b.是否存在发生PTE的危险因素？ 临床可能性评价评分表 可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克） 是否具备立即进行肺动脉增强MDCT检 否 是 超声心动图 右心负荷 增强CT检查 不增加 增加 阳性 阴性 具备增强CT检查条件 且病情稳定 按肺栓塞治疗 寻找其他病因 寻找其他病因 缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除 或病情不稳定 诊断策略1 可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程 可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克） 评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）  低度或中度可能 高度可能 D－二聚体 增强CT检查 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 增强CT检查 不治疗 治疗 或进一步寻找其他原因 无肺栓塞 有肺栓塞  不治疗 治疗 诊断策略2 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程 急性肺栓塞危险分层的主要指标 低血压定：收缩压﹤90mmHg或者血压降低﹥40mmHg达15分钟以上，除外新确证的心率失常、低血容量或败血症。 急性肺栓塞危险分层 动脉气血分析 低氧血症 地碳酸血症 P（A-a）O2增大 气血结果正常不能完全排出PTE 肺动脉造影 是诊断PE的“金标准”，但是其为有创检查，，目前很少使用，并被CTPA取代。 签署知情同意，备血 急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证 绝对禁忌证 任何时间出血性或不明原因的脑卒中 6个月内缺血性脑卒中 中枢神经系统损伤或肿瘤 3周内大创伤、外科手术、头部损伤 近一月内胃肠道出血 已知的活动性出血 ?溶栓药物及溶栓方案 链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时??? ???????? 快速给药：150万IU静点2小时 尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继 以4400IU/Kg/h维持12-24小时 快速给药：300万IU静点2小时 rt-PA?： 100mg静点2小时? 或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg） 1.一般处理：对高度疑诊或确诊PTE的患者 监护 监测呼吸、心率、血压、静脉压心电图及血气的变化，对大面