放射诊疗许可申请表申请项目放射治疗核医学介入放射学医用X.DOC

放射诊疗许可申请表 申请项目 放射治疗、核医学、 介入放射学、医用X射线影像诊断 申请单位(盖章) XX医院 申请日期 2016年X月X日 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制 填 写 说 明 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 XX医院 负责人 张三 地 址 六盘水市钟山区XX街道XX号 邮编 123456 联系人 李四 电话传真 机构总人数 200 放射工作人员数 10 申请 许可项目 放射治疗□√ 立体定向（γ刀、刀 医用加速器治疗□√ 质子等重粒子治疗□ 钴-60治疗√ 后装治疗 深部X射线 敷贴治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学□√ PET影像诊断□ SPECT影像诊断□√ γ相机影像诊断□ 骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□√ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□√ DSA介入放射诊疗□√ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□√ X射线CT√ CR、DR√ 牙科X射线√ 乳腺X射线 普通X射线机√ 其它X射线影像诊断□ 提交资料 √□1、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）； √□2、 放射诊疗工作人员名单（按所申请类别分开）和专业技术职务任职资格证书（复印件）； √□3、放射诊疗设备清单； √□4、属于配置许可管理的放射诊疗设备，需提交大型医用设备配置许可证明文件（复印件）； √□5、《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》（复印件）； √□6、本年度放射诊疗设备防护性能检测报告（复印件）; √□7、新建、改建、扩建项目，需提交放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件（复印件）。 射线装置 装置 名称 型号 生产 厂家 设备 编号 主要 参数 所在 场所 医用加速器 5555 美国 999 5Mev 放射科地下室 ECT 6666 英国 888 150KV，800mA 核医学 数字减影血管造影机 6677 北京 1232 150KV, 800mA 放射科1号室 CT机 2233 广州 4532 150KV, 500mA 放射科2号室 非密封型 放射性同位素 核素 名称 用途 物理 状态 最大年操作量(Bq) 最大日操作量(Bq) 操作 场所 碘-131 甲状腺治疗 固态 XX XX 核医学科 工作场所 级别(个数) 甲级 □( ) 乙级 √ □( 2 ) 丙级 □( ) 密封型 放射性 同位素 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所 Cs-137 0.37T 2015.8.9 西南厂 放射科 含密封源装置 编号 装置 名称 型号 生产 厂家 放 射 源 所在 场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 1 钴-60治疗机 121 广州 钴-60 XX 2015.12.1 放疗科 审核机关意见 经办人(签章) 审核机关(盖章) 年 月 日 卫生计生行政部门审查意见 经办人(签章) 卫生计生行政部门(盖章) 年 月 日 发放许可证 日期及编号 日期： 年 月 日 编号： 证字( )第 号 申请编号 (地区简称)(年度)第 号