浙江放射诊疗许可申请表-娄星区.DOC

受理类别： 受理编号：娄星卫 申（ ）第 号 受理日期： 年 月 日 娄底市娄星区放射诊疗许可 申 请 表 申请项目 X射线影像诊断 医疗机构(盖章) 申请日期 2017年10月15日 娄底市娄星区卫生和计划生育局制 填 写 说 明 申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整；申请材料的复印件应当清楚并与原件一致；申报资料一式三份，其中原件1份，复印件2份；逐页加盖申报单位行政章或骑缝章。 凡文字前后有 “□ ”者，应当选择与申请内容相符的“□ ”内打“√ ”。 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写，医疗机构名称、地址和法定代表人应与执业许可证或营业执照完全一致。 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 本表所附的文字或图表资料，均应使用A4纸打印或绘制，并逐页加盖公章；如企业无公章，法人代表必须逐页签字。 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 *******医院 法 定 张三 地 址 邮编 417000 联系人 李明 电话 0738-******** 传真 0738-******** 机 构 100 放射工作人员数 20 申请 许可 项目 放射治疗□ 立体定向（X刀）治疗 立体定向（γ刀）治疗 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□ 钴-60机治疗□ 深部X射线机治疗□ 重离子治疗□ 核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ X射线影像诊断 X射线CT影像诊断 CR影像诊断 DR影像诊断 其它X射线影像诊断□ X射线影像诊断□ X射线机影像诊断 牙科X射线影像诊断□ √1.《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件） √2.开展放射诊疗专业技术人员任职资格复印件； √3. 放射工作人员体检、培训情况及办理《放射工作人员证》的情况； √4. 放射诊疗设备清单 √5. 新改、扩建放射机房平面布局设计图； √6、 √7、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件复印件 申报单位保证书 本单位保证：本申请表中所申报的内容及所附资料均真 实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不 实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的 一切后果。 法定代表人（签字）:张三 单位（公章） 2017年10 月 15 日 放射诊疗设备一览表 射线 装置 装置 名称 型号 生产 厂家 设备 编号 主要 参数 所在 场所 X射线计算机断层扫描系统（CT） **** GE ABCDE 管电压max：**Kvp 管电流max：**mA 医技楼1楼 非密封型放射性同位素 核素名称 用 途 最大年操作量(Bq) 最大日操作量(Bq) 操作场所 / 工作场所 级别(个数) □( ) 乙级 □( ) 丙级 □( ) 密封型放射性同位素 核素名称 活 度(Bq) 生产厂家 所在场所 / 含密封源 装置 编号 装置名称 型号 生产厂家 放 射 源 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 / 放射诊疗工作人员一览表 序号 姓 名 性别 出生年月 学历 专业 职称 工作 类别 本专业进 修培训情况 体检 日期 体检 结果 防护知识培训时间 考核 结果 个人剂量监测情况 1 女 71.02 专科 医学影像 主管技师 放化疗科 98.5上海肿瘤医院放疗科 15.2.10 合格 2015.6 合格 合格 2 阎** 男 80.10 大学本科 医学影像 技师 放化疗科 06.6 杭州 放疗技术员岗位培训 15.2.10 合格 2015.6 合格 合格 3 杨** 男 81.12 大学本科 医学