心肌梗死心电图研究新进展广西医科大学一附院心电诊断科.pptVIP

心肌梗死体表心电图研究进展 广西医科大学一附院心电诊断科 自20世纪40年代，心电图病理性Q波就一直广泛应用于临床心肌梗死部位的判断 目前心肌磁共振延迟强化显像技术可以清晰而准确地显示患者心肌梗死的部位，使左心室心肌梗死定位及分类更为准确 2006年，西班牙学者Antoni Bayes等代表国际动态心电图及无创心电学会发表共识，建议在统一的影像学左心室分区基础上，按心脏磁共振显示的梗死部位将左心室心肌梗死命名为7种类型，并总结每种类型梗死出现病理性Q波的对应导联及相关冠脉 左心室影像分区 2002年AHA建议采用统一的标准左心室切面，将左心室分为17区， 17区法最符合心脏的解剖结构，与临床超声和核素心肌灌注扫描等应用的方法也最接近 左心室分区的“牛眼图” 沿左室长轴切面将左心室分为基底部、中部、心尖部、心尖 沿左室短轴切面将左心室分为前壁、间隔壁及下壁、侧壁 建议不再使用“后壁”，而称其为“下壁基底部” 17区分为2大部分 前壁间隔（包括心尖）区域—主要是前降支供血区 下壁侧壁区域—主要是回旋支和右冠脉供血区 左心室分区及冠脉供血 前降支主要为前壁、间隔壁供血 回旋支主要为侧壁、下壁供血 右冠脉主要为下壁、间隔壁供血 左心室心肌梗死的传统分类 1948年，Meyer等以临床病理研究为基础，按心肌梗死的部位对其进行分类 主要传统分类包括： 间隔壁、前壁、前间壁、广泛前壁、前侧壁、高侧壁、下壁、后壁 心肌梗死区与心电图导联的相应关系 间隔壁——V1-2 导联 前壁——V3-4 导联 前间壁——V1-4 导联 侧壁——V5-6 导联 高侧壁——Ⅰ、aVL 导联 下壁——Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联 20世纪50年代，Grant等提出将游离于膈肌之上的下壁称为后壁 左心室心肌梗死的新分类 Bayes等将心脏磁共振影像显示的心肌梗死部位与冠脉闭塞部位、梗死对应导联（出现Q波）紧密联系起来，将左心室心肌梗死分为7种类型 间隔壁梗死 前壁心尖梗死 前壁中部梗死 广泛前壁梗死 侧壁梗死 下壁梗死 下侧壁梗死 前间隔壁梗死 Q波出现在V1-V2导联 梗死部位：间隔壁及前壁的小部分 梗死相关冠脉：前降支间隔支或发出对角支后的前降支 前壁心尖梗死 Q波出现在V1-V4导联，有时可累及V5-V6导联 梗死部位：主要为间隔壁及前壁心尖部；如果前降支较长，也可累及下壁心尖部 梗死相关冠脉：前降支中段 一般不累及侧壁（Ⅰ、aVL导联无Q波） 前壁中部梗死 Q波（qs或qr型）出现在aVL 、Ⅰ导联，有时还出现在V2-V3导联。一般急性期ST段抬高幅度aVL＞ Ⅰ导联，Q aVL ＞Q Ⅰ 梗死部位：累及前壁的中部及基底部（也称局限性前壁梗死） 梗死相关冠脉：前降支第一对角支 广泛前壁梗死 Q波出现在V1-V6及 aVL导联，有时出现在Ⅰ导联 梗死部位：前壁间隔（包括心尖）区域 梗死相关冠脉：前降支近段 侧壁梗死 Q波出现在Ⅰ、aVL导联和或V5，V6导联；V1-V2导联QRS波呈RS型 梗死部位：侧壁 梗死相关冠脉：回旋支 下壁梗死 Q波出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联 梗死部位：为下壁，常累及下壁基底部、间隔壁接近下壁的部位 梗死相关冠脉：为后降支，90%患者由右冠脉供血，10%患者由回旋支供血 下壁侧壁梗死 Q波出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF， Ⅰ、aVL导联和V5-V6导联，伴或不伴V1导联QRS波呈RS型 梗死部位：为侧壁和下壁 梗死相关冠脉：右冠脉或回旋支近段 心电图左心室心肌梗死定位的新认识 共识主要建议对前壁梗死进行重新分类 提出传统的“高侧壁梗死”应为前壁中部梗死 应将“后壁梗死”改为下壁基底部梗死 传统的高侧壁梗死 应为前壁中部梗死或局限性前壁梗死 梗死的相关动脉为第一对角支 通过磁共振影像显示为前壁中部梗死 接近侧壁，主要对应于aVL、V2-3导联 前壁中部梗死的心电图特点：aVL（Ⅰ）导联呈QS型或等位性Q波（qs或r），有时， aVL导联的Q波比Ⅰ导联明显 心尖部梗死 临床上单纯的心尖部梗死很少见，常常累及前壁心尖和间隔心尖 从解剖上看，心尖部相当于V3-4部位 尽管新的分类方法也没有单独提出心尖部梗死，但把前壁心尖作为一个部位列出 后壁梗死 20世纪五六十年代，人们将紧邻膈肌上方的左心室壁改称为下壁，将游离的、凹面向上的部分单独称为后壁 临床上，常把V7-9导联的ST段抬高或Q波形成认为是后壁梗死 实际上， V7-9导联对应的部位是下侧壁，而非原定义的后壁 “后壁”其实是位于膈肌上方左心室下壁的延续，对应于下壁基底部，因而建议不再沿用“后壁梗死”，改称为“下壁基底部梗死” 传统“后壁梗死” 1964年，Perloff等提出“后壁梗死”向量应指向V1-2导联 心电图特征为 ①V1导联出现R波时限＞40ms