心脏急危重症诊治教案.pptVIP

心肌损伤推荐检测生物标志物TnT/TnI and CK-MBmass 今天临床应用的超敏Tn检测系统已能检测到极微量心肌损伤 手术、创伤、重症感染等可造成胃粘膜损伤导致应激性溃疡发生 上述应激事件等造成的炎症因子激活同样可造成心内膜下心肌损伤 大面积心梗/心源性休克使用炎症介质抑制剂的理论基础 歌词“我的内心很受伤” 翻译过来就是“我的心内膜很容易受伤” 应激-全身炎性反应综合征(SIRS)-多脏器损害 心梗术语 急性心肌梗死诊断小结 治疗原则 ST抬高型 早期再灌注治疗（发病12h之内） ① 急诊PCI 门-球时间120min ②静脉溶栓 院内溶栓、院前溶栓 首次医学接触-给予溶栓剂时间30min ③溶栓后冠脉造影，根据冠脉病变情况决定是否行PCI ④转运PCI 发病3h以内的ST抬高型心梗，选择溶栓或PCI预后无差别， 发病3-12h， PCI优于溶栓 非ST抬高型心肌梗死：根据危险分层决定是否保守治疗还是早期介入干预 简化流程：Tn升高者归类为高危组，建议早期介入干预 继发性心肌梗死治疗 无统一指南或共识推荐，但不主张照搬自发性心梗治疗 在2012年第三版全球心肌梗死统一定义中更多强调纠正导致心肌损伤的原因 预后优于自发性心梗（心血管事件发生率低） 2014ESC AMI抗栓指导意见 环氧化酶抑制剂：阿司匹林地位无变化 ADP受体阻滞剂：首选替格瑞洛/普拉格雷 氯吡格雷退居二线 ??b/???a受体阻断剂：不作为常规推荐 凝血酶抑制剂（必伐卢定）不优于低分子肝素 亚洲人服用他汀指导意见 阿托伐他汀：每日剂量不超过40mg 瑞舒伐他汀：每日剂量不超过20mg 主要内容 高血压急症 急性左心衰 急性心肌梗死 恶性心律失常 分 类：根据对血压影响分为良性、潜在恶性和恶性 良性/潜在恶性：评判良恶性关键看是否导致低血压，如合并器质性/结构性心脏疾病，尤其是心衰（EF40%是个槛）；心率过快（220/min）等，则恶评指数明显升高 频发室早 快室率房颤 阵发性室上速 特发性室速 恶性 房颤伴预激（房室旁道前传） 持续性室速 扭转性室速 室颤 心脏急危重症诊治 掌握多学科急危重症的意义 社会老龄化来临，老年、老老年患者构成比逐渐增加，要求患者只患有单一系统、单一器官疾病已不现实 防御医学(defensive medicine)的需求 承认、否认、默认？ 主要内容 高血压急症 急性左心衰 急性心肌梗死 恶性心律失常 恶性高血压、急进性高血压、高血压脑病等名词不再建议使用 主要内容 高血压急症 急性左心衰 急性心肌梗死 恶性心律失常 临床表现 呼吸困难 肺水肿 心原性休克 Killip分级：级别越高、死亡率越高 排除心衰 确诊心衰 预测值 BNP 100ng/L 400ng/L 90% NT-proBNP 400ng/L 1500ng/L 90% 数值介于二者之间者为灰色区域，应结合临床或其它检查 结果判定 应结合年龄判断，年龄越大，正常值范围的cut-off值越高 对治疗有指导意义的分组 根据SBP 分为 血压偏高（＞140mmHg） 血压正常（＞110mmHg， ＜ 140mmHg ） 血压偏低（＜ 110mmHg ） SBP110mmHg者，血压越低，死亡率越高 SBP85mmHg者，预后极差 治疗原则 血压偏高/正常 血压偏低 吸氧、缓解 支气管痉挛 机械辅助通气 （BiPAP） IABP支持 扩血管药物 无扩血管效应的正性肌力 药物（多巴胺、多巴酚丁胺） 有扩血管效应的正性肌力 药物（左西孟旦、米力农） 吗啡 利尿剂 预后极差 预后较差 有创血流动力学监测 主要内容 高血压急症 急性左心衰 急性心肌梗死 恶性心律失常