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心脏瓣膜病 Valvular Disease 学习要求 掌握瓣膜性心脏病的症状、体征、诊断 掌握鉴别诊断 掌握常用的治疗方法 熟悉常见的病因、发病机制 心脏瓣膜病 Valvular Disease 心脏瓣膜病 由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起 单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常 导致瓣口狭窄或关闭不全 心脏瓣膜病 按病因分类： 风湿性、先天性、老年退行性 按受累部位、类型分： 二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全 三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全 肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全 联合瓣膜病 二尖瓣狭窄 Mitral Stenosis 病因和病理 二尖瓣狭窄 最常见病因为风湿热 2/3为女性 半数患者无急性风湿热史 急性风湿热后2年始形成明显狭窄 常合并二尖瓣关闭不全，主动脉瓣病变 主要病理改变： 瓣膜交界处、瓣叶游离缘、腱索单独或联合受累：增厚、粘连、融合、挛缩、钙化 左房扩大，左主支气管抬高，左房壁钙化，血栓形成、肺血管床闭塞 MS对左房室跨瓣压差和左心房压影响 病理生理 二尖瓣狭窄 左房室跨瓣压差增加 左心房压增高，左房扩大 肺静脉和肺毛细血管压升高 肺动脉高压 右心室扩张及右心衰竭 继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全 症 状 二尖瓣狭窄 中度狭窄时开始出现明显症状 呼吸困难 劳力性呼吸困难→ 静息呼吸困难→ 端坐呼吸 →夜间阵发性呼吸困难→急性肺水肿 咯血 大咯血—肺静脉压骤升，支气管静脉破裂 血丝痰 渗出 粉红色泡沫痰—急性肺水肿 咳嗽 夜间睡眠或劳动后出现， 支气管粘膜淤血水肿 声嘶—左喉返神经受压 体 征 二尖瓣狭窄 二尖瓣面容 心尖区低调的隆隆样舒张中晚期杂音， 常可触及舒张期震颤。 瓣叶柔软—第一心音亢进及开瓣音 瓣叶僵硬—第一心音减弱，开瓣音消失 肺动脉高压及右室扩大的体征 P2亢进、右室抬举样搏动、 Graham Steell杂音—肺动脉扩张，相对性肺动脉瓣关闭不全 胸骨左缘4、5肋间全收缩期吹风样杂音 —相对三尖瓣关闭不全 MS-UCG 诊 断 二尖瓣狭窄 临床症状 心尖区隆隆样舒张期杂音 伴左心房增大的证据（X线或ECG） 超声心动图可确诊 鉴别诊断 二尖瓣狭窄 杂音的鉴别： 二尖瓣口血流增加： 严重二尖瓣反流 大量左至右分流先心病 （如动脉导管未闭、房室间隔缺损） Austin-Flint 杂音： 严重主动脉瓣关闭不全 左房粘液瘤： 杂音随体位变动，可伴肿瘤扑落音 并 发 症 二尖瓣狭窄 心房颤动 急性肺水肿 血栓栓塞 主要为体循环栓塞（脑、外周动脉、内脏动脉等） 右心衰竭：晚期出现，肺淤血症状可减轻 肺部感染 常见 感染性心内膜炎 少见 治 疗 二尖瓣狭窄 一般治疗 控制风湿活动 预防感染 （增强抵抗力、个人卫生、季节过渡） 避免劳累、输液过快、限制钠盐、纠正贫血等 并发症处理 介入及手术治疗 中度狭窄伴有症状，或出现肺动脉高压时进行 治疗—并发症处理 二尖瓣狭窄 急性肺水肿 利尿、扩张静脉 大咯血：坐位，镇静、利尿（降肺静脉压） 心房颤动 急性：积极减慢心室率 慢性： 恢复窦律、控制心室率、预防栓塞 预防栓塞 慢性房颤、有栓塞史、左房有血栓者长期华法令抗凝 右心衰竭 限制钠盐，利尿 根本治疗-介入及手术治疗 MS 经皮球囊二尖瓣成形术 单纯二尖瓣狭窄首选 适于瓣叶活动度好者 外科手术 直视分离术： 钙化、有左房血栓、腱索乳头肌受累者 人工瓣膜置换术： 严重瓣叶、瓣下结构钙化畸形者 合并明显二尖瓣关闭不全者 二尖瓣关闭不全 Mitral Incompetence 病因和病理 二尖瓣关闭不全 慢性 风心病 二尖瓣脱垂 冠心病