心脏病人非心脏手术的麻醉分析.pptVIP

心律失常和传导障碍 出现围术期心律失常时应寻找原因：如潜在的心肌缺血、心梗、药物毒性或代谢紊乱 尽管某些心律失常相对良性，但可能暴露某些潜在的心脏疾病并增加其严重性 1）如房颤和室上性心律失常可引起冠心病患者心肌需氧量增加，导致心肌缺血 2）伴旁路的房颤其快速心律失常可能恶化为室颤 3）室性心律失常无论是单个室早、复杂性室早或非持续性室速，除非危及患者血流动力学，通常不需治疗 心律失常和传导障碍 完全性房室传导阻滞可能会增加手术风险，必须行永久或临时起搏器 左或右束支传导阻滞，如无严重的心脏阻滞病史或症状，围术期极少发展为完全性传导阻滞 术前评估－冠心病 对于明确冠心病的患者和以前患有隐匿性冠心病的患者,需要明确的问题： 1) 多少心肌处于危险之中？ 2)心肌缺血的阈值？（产生心肌缺血的应激的量） 3)患者的心功能怎样 4)患者是否接受了最佳的药物治疗 术前评估－冠心病 1.非侵袭性应激试验是预测冠心病人非心脏手术心脏风险的重要手段,血管扩张剂和肾上腺素能激动剂的药理学应激,结合放射性核素检查或超声心动图检查,可以为不能接受运动试验的患者预测其围术期发生心脏病的风险. 2.经皮冠状动脉造影（PCI) 需要在心脏手术前进行冠状动脉血运重建的病变 左冠状动脉主干狭窄,如果其伴随稳定型心绞痛 稳定型心绞痛，3支血管病变 稳定型心绞痛，2支血管疾病，同时伴有明显的左前降支的狭窄，射血分数低于0.5或应激实验证实的心肌缺血的存在 伴有高风险的不稳定型心绞痛或非ST段抬高的心肌梗塞患者 急性ST段抬高的心肌梗塞患者冠脉搭桥手术并不优于经皮冠脉血管血运重建(PCI) 术前冠状动脉PCI注意事项 如果未来12个月需要实施非心脏手术，建议放金属裸支架，并进行4-6周的双重抗血小板治疗 如果已经接受了药物洗脱支架支架置入的病人，通常至少需要双抗1年以上，如果必需实施急诊手术，应停止噻吩吡啶（波立维），但阿司匹林应继续治疗，术后尽快恢复使用。限期手术停波立维5天以上，阿司匹林手术当天停药 术前冠状动脉PCI注意事项 稳定型冠心病以及术前多巴酚丁胺应激超声检查有5个以下节段室壁运动异常的 裸支架6周内（42天），药物洗脱支架12个月内不建议择期手术，超出这个时间段的可以手术，但阿司匹林和波立维需停药 冠脉球囊扩张术后2-4周内不宜择期手术 非心脏手术术前PCI并不能预防围术期心血管事件，尤其是急性冠脉综合征实施PCI者 已实施PCI手术病人进行择期手术推荐的方案 42天 42天 高危冠心病近期要进行非心脏手术时的处理意见 42-365天 非心脏手术术前评估辅助检查 左室功能评估 研究表明非心脏手术前患者的LVEF值与术后并发症和死亡率密切相关。LVEF40％的患者围术期不良事件多，包括心脏病死亡、非致死性心梗、不稳定性心绞痛、心衰及室速等 对原因不明的呼吸困难患者；对于目前或既往患心衰者出现呼吸困难加重或其他临床情况改变的患者，最好在术前行左室功能评估 围术期药物治疗 围术期β受体阻断剂适应症： 术前使用β受体阻断剂治疗心绞痛、心律失常、高血压等疾病的病人 术前检查发现心肌缺血的高风险病人行血管手术 术前评估有冠心病病人实施血管手术 具有1项以上临床风险因素的病人行血管手术或中危手术 用法：术前几天到几周开始；长效优于短效；目标 心率在65次/分以下 围术期药物治疗 他汀类药物：术前使用他汀类药物的、血管手术、有1项以上临床风险因素的中危手术适用 α2受体激动剂：不停药 钙通道阻滞剂：不停 血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂：术晨停药，术后血容量正常后恢复使用 麻醉考虑和术中管理 术中血糖：低于150mg/dl（8.3mmol/L) 术中预防性应用硝酸甘油的效果还不明了 肺动脉导管：对于血流动力学紊乱的高危病人有益但不建议围术期常规使用 术中和术后ST段监测：对于冠心病人和血管手术有益 急性冠脉综合征出现ECG异常或胸痛，测术后肌钙蛋白 麻醉考虑和术中管理 麻醉选择主要根据手术方式制定，一般来说局部麻醉风险低于椎管麻醉和全麻 椎管麻醉时注意是否在使用抗凝药物 心肌缺血高风险的病人非心脏手术期间使用吸入麻醉药维持全麻可维持血流动力学稳定 疼痛管理是围术期的重要环节 心脏病人非心脏手术的麻醉 围术期心血管风险评估 ----------------能不能麻醉 麻醉处理 -----------------怎么麻醉 围术期心血管危险评估  美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）共同制定了相关指南1996 2007年ACC/AHA指南修