无创机械通气的临床使用胡晓峰.pptVIP

无创机械通气的临床应用 新华医院崇明分院急危重症科 胡晓峰 人工通气的历史回顾 圣经上曾有发生于1300年前的口对口人工呼吸的描述. 祖国医学的“金匮要略”、“华佗医方”中也有1800年前类似体外按压人工呼吸的记载。 到了15世纪，人们开始在动物身上施行气管切开、气管插管及风箱式正压通气技术。 1792年首次在人身上实行了有创正压机械通气。因当初的技术过于粗糙，相关设备也很简陋，许多患者因气胸等严重并发症而死亡。到了1827年有学者向法国科学院提交报告要求终止进行有创正压通气。 1929年JAMA杂志上刊登了有关应用“铁肺”成功抢救一例脊髓灰质炎女孩的论文，引起了很大的轰动。 其后因体外负压通气的种种弊端在应用过程中逐渐暴露出来。到了20世纪50年代以后，“铁肺”逐渐让位于技术得到很大改进的有创正压通气技术。一直到现在，有创通气技术得到了蓬勃发展。 1981年Sullivan首次报告了用无创CPAP治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。成为无创发展的里程碑。 我国的无创通气技术是从近十年左右发展起来 回顾人工通气的历史，其发展过程是：无创（口对口，人工按压）--------有创（人工气道风箱式正压通气）------无创（铁肺）--------有创（现代正压机械通气）-----有创与无创并存 无创呼吸机与有创呼吸机的区别 无创呼吸机 高流量低压力，漏气补偿能力较好 监测报警系统简单 通气模式少 多无空-氧混合器 常为单管路 Resman 伟康BIPAP 有创呼吸机 低流量高压力，漏气补偿能力较差 监测报警系统完善 通气模式多 多有空-氧混合器 常为双管路 创伤性 病人依从性差 高感染率：呼吸机相关肺炎（VAP)、鼻窦炎 并发症：肺容积损伤、肺气压伤、气管-食管瘘等 医护工作量极大：机器调试、病人的监护、血气监护、无菌操作 呼吸机依赖 费用昂贵 无创通气所带来的明显益处 非创伤 感染率低，几乎没有VAP 直接损伤轻微，并发症少而轻 保留患者的正常功能（说话、进食、咳嗽），痛苦小，易接受 使用方便，可以随时上机，随时撤机 辅助呼吸机依赖患者脱机，有助于早期脱机，缩短插管时间、缩短ICU住院时间 明显减少插管率  NPPV的缺点 1.氧浓度无法精确控制； 2.死腔容量增加， 配合不佳时易造成低氧、CO2潴留； 3.无法准确的监测通气参数，潮气量、分钟通气量可能不准确； 4.可能会造成皮肤损伤、眼损伤、误吸、呼吸道干燥、腹胀； 5.深部痰不易吸引； 6.需要患者的配合； 7.缺乏必要的报警系统； 无创通气与有创通气在临床应用方面的关系 相互补充 而不是 相互代替 无创通气的应用范围 预防呼吸衰竭 上腹部或胸部手术的患者：肺功能差、高龄、肥胖，可术前适应，术后支持，避免呼衰发生 康复治疗 COPD等缓解期患者，神经肌肉疾病，睡眠呼吸暂停等 治疗呼吸衰竭 COPD急性发作、危重哮喘、心源性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征等 面罩机械通气的发展趋势 早期应用 呼吸衰竭的一线治疗手段 走向社区和家庭 NIPPV治疗目的： 无创通气的禁忌症 心跳呼吸停止 不合作 合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等） 上气道阻塞(排痰障碍） 近期上腹部手术后 误吸可能性高 面部创伤/术后/畸形 无创通气的相关基本概念 BiPAP 的定义 定义：在病人吸气相机器给予一个较高的压力IPAP（PSV），在呼气相给予一个相对较低的压力EPAP（PEEP），所谓双水平气道正压 BiPAP的模拟曲线 IPAP（Inspiratory Positive Airway Pressure 吸气相气道正压） 帮助病人克服阻力，增加通气量，减少病人呼吸做功。 EPAP（Expiratory Positive Airway Pressure 呼气相气道正压） 抵消病人的内源性PEEP，防止过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减少肺水肿；减少CO2重复呼吸。 PS（Pressure Support 支持压力） PS = IPAP – EPEP，即吸气压与呼气压的差值，PS越大，病人获得的潮气量就越大。 使用BiPAP呼吸机时 潮气量 = 病人努力+支持压力（PS）— 弹性阻力—气道阻力 VT = Effort+PS - Rels- Rres 影响潮气量的因素 病人的潮气量受多方面因素影响： 病人自主呼吸的努力程度 支持压力的大小 病人呼吸气道阻力 病人肺的顺应性 在其他因素不变的情况下，调大支持压力，可以获得更大的潮气量。 无