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胸腔积液检查4：免疫和病理 胸水肿瘤标志物（CEA, CA125，CA199） 胸水类风湿因子（RF） 胸水免疫分型 胸水找脱落细胞/细胞蜡块分析 SLE：狼疮细胞 胸腔积液检查5：病原学检查 胸水涂片：革兰染色，涂片找抗酸杆菌 胸水培养：细菌、真菌培养，结核菌培养 胸腔积液病因诊断程序 根据病史特点和体检体征判断 胸穿抽液：首先判断渗出液和漏出液 如果为漏出液，胸水无需进一步检查；病因主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征等 如果为渗出液：需要进一步检查胸水明确原因 渗出液 VS 漏出液 这不是件容易的事！ 漏出液和渗出液的鉴别1 传统标准 外观 李凡他试验：阳性 细胞数：＞500*10E6/L 比重：≥1.018 蛋白含量：＞25-30g/L 漏出液和渗出液的鉴别2 Light 标准 1. 胸液/血清蛋白质比率 0.52. 胸液/血清LDH比率 0.63. 胸积液LDH水平大于血清LDH水平 正常值上限的三分之二 任何一项符合为渗出液，无一项符合者为漏出液 漏出液和渗出液的鉴别3 几项研究对比Light标准和其它标准， Light标准最好，诊断渗出液的正确度 98%，漏出液77% 临床判断为漏出液而又符合Light渗出液标准测定血清-胸腔积液白蛋白梯度 （ 梯度12g/l 渗出液） 蛋白质和LDH不能明确诊断，测定胸积液中的胆固醇或胆红素浓度 胸腔积液/血清 胆红素比例：＞0.6 胆固醇浓度＞1.56mmol/L 漏出液和渗出液的鉴别4 漏出液 充血性心力衰竭 肝硬化 肾病综合征 腹透 低白蛋白血症 评 论 利尿可致假性渗出液 往往同时有腹水 双侧积液 腹透后48小时内发生 应有全身水肿* 漏出液和渗出液的鉴别5 漏出液 尿胸 肺不张 缩窄性心包炎 上腔静脉阻塞 评 论 同侧阻塞性尿路病 胸腔内负压增加 双侧积液 急性高静脉压 渗出液的烦恼 渗出性胸腔积液的病因 渗出液 感染：细菌(包括结核)、真菌、病毒、寄生虫 恶性肿瘤：肺癌、淋巴瘤、胸膜间皮瘤、胸膜转移瘤 肺栓塞 胶原血管性疾病：红斑狼疮、类风关、干燥综合征，韦格纳肉芽肿等 胃肠道疾病：胰腺炎、食管破裂、腹腔脓肿、腹部手术后、内镜下静脉曲张硬化术、肝移植术后 尿毒症胸膜炎 药物：胺碘酮、博来霉素、呋喃坦叮等 淋巴疾病：乳糜胸、淋巴管肌瘤病、黄甲综合征 妇科疾病：meigs综合征 血胸 其他：石棉肺、结节病、放射治疗 《哈里森内科学》第15版p1866 胸水葡萄糖1 葡萄糖降低定义 60 mg/dl(3.33mmol/L)； 积液/血清 0.5 结核性、恶性肿瘤、SLE 30-55mg/dl 化脓性 20mg/dl 类风湿性疾病 42% 10 mg/dl，78% 30 mg/dl极端0 胸水葡萄糖2 恶性胸腔积液15~25% 3.33mmol/L 预测预后 葡萄糖降低者1. 胸膜病变严重、范围广2. 细胞学检查阳性率高3. 胸膜活检阳性率高4. 化学性胸膜固定术效果差5. 存活时间较短  胸水淀粉酶1 胸积液淀粉酶升高标准 血清正常值上限 胸水/血清比值 1.0 胰腺疾病 机制： 1.胰酶与膈肌的直接接触 2.腹水经淋巴管或膈肌进入胸腔 3.胰腺假性囊肿和胸腔的瘘管 4.液体从后腹膜进入纵膈 胸水淀粉酶2 急性胰腺炎：胸膜炎症 早期正常；随时间升高 胸痛、呼吸困难和胸水可作为第一线索 慢性胰腺炎：窦道 胸水和血清均升高 胰腺假性囊肿与胸腔有瘘管者，病人无腹部症状，胸水淀粉酶可建立诊断 红细胞 血性胸腔积液 RBC大于100*10E9/L 创伤 肺栓塞 恶性肿瘤 血胸（HCT＞50%外周血） 淋巴细胞 大于50% 淋巴瘤 慢性感染：结核、真菌 结节病 嗜酸性粒细胞 ＞10% 胸膜腔内积气 胸膜腔内积血 药物诱发的胸腔积液(丹曲林、溴隐亭等） 恶性肿瘤 寄生虫（肺吸虫等）、Churg-Strauss综合征 腺苷脱氨酶ADA： ADA在淋巴细胞中含量较高，结核性胸膜炎时胸水中的ADA＞45U/L 甘油三脂：乳糜胸时胸水呈乳状浑浊，甘油三酯增多(＞1.24mmol/L)，但胆固醇不高。多见于胸导管破裂。 Lupus：狼疮 Nephrotic syndrome：肾病综合征 旧的观念认为，胸液的转移完全依赖静水压和胶体压的差，而忽略了间质部分的存在，水和溶质的的选择性通透，以及胸膜淋巴管的存在。 * 漏出液常呈淡黄色，渗出液常呈深黄色，红色胸水：鉴别损伤（1ml/500ml）血胸HCT/50%周围血红细胞比容 FIGURE 10