胸痛在急诊的挑战与对策？.pptVIP

胸痛在急诊科的挑战与对策？ 河北医科大学第三医院急诊科 董士民 胸痛 急诊常见的症状 危机四伏 几乎每位急诊医生都有心中的痛 想说什么都不容易 遗漏和过渡医疗 隐匿和无知 复杂多变，定性困难 住院—留观----还是回家？ 医疗纠纷的风险 医生面临的艰难选择 我的地盘谁做主 谁能为我撑起一把伞 该怎样做----谁说了算 这是什么？ The China experts consensus on construction of“Chest Pain Center “胸痛”是急诊科或心内科常见的就诊症状，涉及多个器官系统，与之相关的致命性疾病包括 急性冠状动脉综合征(ACS)、 肺栓塞、 主动脉夹层和张力性气胸等 快速、准确地鉴别诊断 心源性和非心源性胸痛 是急诊处理的难点和重点 急救医疗系统(EMS)、 急诊学科、 心血管内科、 影像学科 其他学科专家 全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St．ANGLE医院建立 至今美国“胸痛中心”已经发展到5000余家，并纳入医保支付范围 与传统住院相比，胸痛中心采用快速、标准化诊断方案，为胸痛患者提供更快和更准确的评估， 而医疗费用只有传统住院1—3 d的20％～50％ “急性非创伤性胸痛”救治现状 ① 急性非创伤性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程。 ②Acs治疗过度和治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理。美国研究数据显示，因胸痛收入院的患者中，只有10％～15％被诊断为AMI，约70％的患者最终除外ACS或未发现任何疾病。 尽管如此，仍有5％的ACS患者因症状不典型而从急诊出院，其中16％的患者因不适当出院导致失去救治机会而死亡。 “急性非创伤性胸痛”救治现状 ③ 各种原因导致STEMI治疗延误，STEMI再灌注时间远未达到美国心脏病学院／美国心脏协会(ACC／AHA)指南推荐的标准 ④ 心肌梗死患者预后差。心脏监护病房的建立和早期再灌注治疗极大改善了心肌梗死患者的生存率， 但最终仍发生心力衰竭、心源性休克或恶性心律失常。 中国急性冠脉综合征临床路径研究(CPACS)显示我国ACS治疗存在明显不足：  患者求治延迟明显，从症状出现到入院诊治在二级医院为5 h，三级医院长达8 h； 诊断流程不规范，20％的患者出院诊断可能存在错误； 治疗欠规范，只有1／3的STEMI患者接受了再灌注治疗，接近60％的低危ACS患者接受了介入性的检查和治疗，而2／3的高危ACS患者没有接受介入治疗 ACS患者临床预后差，，心力衰竭的发生率达到18%。 2009年在北京进行的一项“急诊胸痛注册研究”连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例 胸痛患者占急诊就诊患者的4％，其中 ACS患者占27．4％ 主动脉夹层占0．1％ 肺栓塞占0．2％ 非心源性胸痛占63．5％ 急诊胸痛患者收住院比例为12-3％，未收住院的胸痛患者在本次就诊的30 d后随访的无事件率为75％，其余25％包括了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊的情况。 “胸痛中心”组织构架及功能 EMS 急诊学科 心血管内科 心外学科 胸外学科 影像学科(超声心动图、放射医学科、 核医学科)和检验学科， 还可以外延至呼吸内科、消化内科、精神科等学科。 “胸痛中心”的人员配备 可根据医院具体情况设立3～4组人员。 每一组成员包括：经过培训的 急诊科医生1名、护士1名及分诊护士1名， 心内科医生1名，心内科介入医生1名， 放射医学、超声医学和核医学的医生各1名 或具有阅片能力的心内科医生1名 胸痛中心”的工作时间 “推荐24 h工作制。 对人员缺少的中心，可以采用日工作制，夜间由l一2名经过培训的护士负责， 急诊医生负责“胸痛中心”的急救工作，心脏无创负荷检查可于次日完成。 胸痛中心不同职责医生应保持电话畅通。对STEMI治疗，心脏介入医生和导管室护士应保证呼叫后30 min内到达医院。 “胸痛中心”的职责 ① 救治患者，制订急性胸痛救治流程； ② 所有人员进入“胸痛中心”工作前须接受培训，充分了解胸痛中心的意义、目标和工作流程； ③ 建立“胸痛中心”考核和评估制度，对胸痛流程的各个环节定期进行评估并对工作流程定期修改，数据存档； “胸痛中心”的职责 ④ 联合相关学科对EMS人员(培训：心电图阅读、无线心电传输技术、标准的转运流程、STEMI救治医院的选择)、急诊室医护人员(培训：心电图阅读、急性胸痛的处理流程)、社区医生(培训：急性胸痛的处理流程和社区针对胸痛处理的应急预案)和社区居民进行STEMI相关知识(培训：症状识