盖板涵填写样表.doc

中间交工证书 承包单位：湖北省十漫高速公路中铁十二局三公司项经部 监理单位：湖北省十漫高速公路铁四院/武汉公路工程监理公司 编号：A-12-□□□□□□-□□□□□□ 下列工程已完，申请交验，以便进行下一步作业。 工程内容： ZK21+137 1-3*3m盖板涵基础及下部构造及其相关保证资料 桩 号 ZK21+137 日 期 承包人签字 监理工程师收件时间： 签字： 结 论： 经检验评定各分项工程合格,同意交工. 高级驻地监理工程师： 签字： 工作站： 签字： 承包人收件日期： 签字： 分项工程质量检验评定表 分项工程名称：基础及下部构造 所属分部工程名称：ZK21+137 1-3*3m盖板涵 所属建设项目：湖北省十漫高速公路 工程部位： ZK21+137盖板涵基础及下部构造 承包单位：中铁十二局三公司 监理单位：铁四院/武汉公路工程监理公司 （桩号、墩台号、孔号） 编号：B-194-□□□□□□-□□□□□□ 基本要求 1)所用的水泥、砂、石、水、外掺剂、混合材料的质量和规格符合有关技术规范的要求,按规定的配合比施工。2)地基承载力及基础埋置深度满足设计要求。3)混凝土无露筋和空洞现象。4)砌块错缝、坐浆挤紧，嵌缝料和砂浆饱满，无空洞、宽缝、大堆砂浆填隙和假缝。 实 测 项 目 项 次 检查项目 规定值或 允许偏差 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 质 量 评 定 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均值、代表值 合格率(%) 权值 得分 1 混凝土或砂浆强度(MPa) C30 3 2 涵台断面尺寸(mm) 片石砌体 ±20 1 混凝土 ±15 3 竖直度或斜度(mm) 0.3%台高 1 4 顶在高程(mm) ±10 2 合 计 7 外观鉴定 减分 监理意见 质量保证资料 减分 工程质量等级评定 评分： 质量等级： 检测负责人： 检测： 记录： 复核： 年 月 日 工程分项开工申请批复单 承包单位：湖北省十漫高速公路SME3中铁十二局三公司项经部 监理单位：湖北省十漫高速公路铁四院/武汉公路工程监理公司高驻办 编号：A-2-□□□□□□-□□□□□□ 开工项目：盖板涵基础及下部构造 桩号：ZK21+137 建议开工日期： 计划完工日期： 此项工程负责人： 附件： 承包人： 日期： 监理员意见： 日期： 驻地办意见： 日期： 检 验 申 请 批 复 单 承包单位：湖北省十漫高速公路中铁十二局三公司项经部 监理单位：湖北省十漫高速公路铁四院/武汉公路工程监理公司高驻办 编号：A-5-1-□□□□□□-□□□□□□ 工程项目 盖板涵基础及下部构造 工程地点及桩号 ZK21+137 1-3*3m盖板涵 具体部位 检验内容 要求到现场检验时间： 承包人递交日期、时间和签字： 监理员收到日期、时间和签字： 监理员评论和签字： 本项目可以继续进行： 质量证明附件： 监理工程师签字： 时间： 承包人收到日期、时间和签字： 施 工 放 样 报 验 单 承包单位：湖北省十漫高速公路SME3中铁十二局三公司项经部 监理单位：湖北省十漫高速公路铁四院/武汉公路工程监理公司高驻办 编号：A-1-□□□□□□-□□□□□□ 致：第一高驻办