第四季度101112月护理不良事宜汇总分析.doc

菏泽市第二人民医院 2014年第四季度护理不良事件汇总分析 图表分析 1、第四季度共发生不良事件16例，10月份10例，11月份3例，12月份3例，无明显发展趋势。 按照不良事件类型分布，输液反应2例，跌倒1例，导管堵塞 1例，未戴腕带1例，难免压疮2例，查对错误４例，设备故障1例，标本差错1例，尿道裂伤1例，烫伤1例，输血浆反应1例。 2、按照不良事件等级分布，Ⅰ级事件0例，Ⅱ级事件5例，Ⅲ级事件5例，Ⅳ级事件6例。 3、按照不良事件发生班次分布，以白班上午时间段为不良事件高发期，其次为白班下午及中午班、最后是小夜班，大夜班。 不良事件发生班次分析 按照不良事件发生班次分布，以白班上午时间段为不良事件高发期，其次为白班下午班及中午班、夜班。原因为：上午工作量大，治疗护理较多，工作易出现失误，下午班工作人员减少，护士产生疲劳感，中午班值班人员少，致工作易出现失误。 4、 按照不良事件当事人层级分布，N3级护士占44％，N2级护士占44％，N1级护士占6％。N0级护士占6%。 二、原因分析 1、查对错误事件分析 第四季度共发生查对错误４件。 （1）1例是瓶签贴错，误将0.9%生理盐水瓶签贴到5%GS瓶上，治疗班护士赵春芳又将药物加入液体，加后发现错误，未给病人造成伤害；１例是缩宫素入液体２.５Ｕ误加入５Ｕ． 及时发现未给病人造成伤害。 原因分析：未严格执行查对制度，只粗略的看了瓶签包装，液体的外包装较前更换，护士机械的凭经验、印象进行工作，未仔细看药名；上班思想不集中，加药前不严格执行查对制度，未双人核对导致发生错误。 改进措施：加强工作责任心，在加药前严格执行查对制度，树立安全用药意识，加强相关制度的培训；固定经验丰富的护士上治疗班。 （2）1例是医生下达医嘱错误，护士审核不严格，药有药房发出，及时发现未给病人造成伤害； 原因分析：医生下医嘱不认真，责任心不强；护士审核不严格，专业知识缺乏，机械的执行医嘱，未严格执行查对制度，主任、护士长监管不到位。 改进措施：严格执行查对制度，加强对制度的培训，加强工作责任心，加强护士专业知识的培训，主任、护士长加大监管力度。 （3）1例是中午班提前拔针漏输一瓶液体。 原因分析：中午值班人员少病人液体量多，较忙乱；拔针前未认真核对巡视卡。 改进措施：严格执行交接班和查对制度，加强工作责任心做到忙而不乱，规范液体巡视卡的使用，护士长加强对巡视卡的监管，合理调配人力资源。 ２、发生难免压疮２例 １例为压疮高位因素病人，晚上夜班护士巡视病房，患者家属拒绝翻身，晨发现接尿器有少量漏尿，患者骶尾部形成压疮。 １例为压疮高危因素病人，病人截瘫全身多处骨折，不敢翻身。 原因分析：患者大小便失禁，接尿器少两个漏尿，床铺发潮；健康宣教不到位，未引起患者家属的高度重视和有力配合，致使防范措施未全面落实；护士责任心不强，未严格落实基础护理常规，压疮高危因素评估欠准确；对压疮高危患者宣教不得力，翻身、观察不及时，忽视防范措施。 改进措施：科室强化患者病情变化再评估培训，对存在高危因素的患者及时采取相应的防治措施，严格交接班；注重强化高风险患者的基础护理，每天定时检查床单位的平整、干燥情况，以便及时更换、处置；对存在高危因素的患者注重宣教细化、针对化、个体化，护士协同家属共同做到勤观察,勤翻身,勤按摩,勤更换,勤整理。及时做好宣教沟通，提高患者、家属的防范意识及重视程度，做到有效、及时配合。 3、药物过敏事件分析 本季度共２例，1例是患儿输喜炎平后输水溶性维生素发生过敏，通过对当事人的访谈，确定药液严格执行无菌操作进行配置，输液过程也是严格执行无菌操作原则，排除护理人员方面因素引起的过敏，已按规定上报药剂科，其原因进一步探讨。 １例是静脉炎 病人输入液体为非高浓度非刺激性的，输液过程中严格执行无菌操作，考虑为静脉留置针刺激所致。要求护理人员严格执行分级护理制度，及时巡视病房，密切观察患者病情变化，如有不适，及时处理。 ３、输血反应事件分析 １例输血反应为输血浆出现反应，按照规定上报输血科。排除护理技术操作问题，出现药物反应是因为患者为易感体质。并进行及时处理，未对患者造成进一步痛苦。 ４、烫伤事件分析 １例烫伤，原因分析：由于健康教育不到位，巡视病房时未发现患者异常情况；护士虽告知家属预防措施，但家属操作不当或疏忽大意；由于患者截瘫感觉性差，自我防范意识不强，自行下移暖水瓶；交接班未交接患者使用暖水瓶。改进措施：加强健康宣教，护士加强责任心，严格床头交接班，查看病人身体情况，提高患者及家属健康宣教知晓率，必要时多次宣教，巡视病房不能流于形式，要走进床前查看病人详情。 5、跌倒事件分析 本季度发生1例，患者自行站立时突然摔倒，原因分析：护理人员对病人的病情及危险因素评估不到位，缺