辨治肾脏疾病的思路特点举隅.docVIP

辨治肾脏疾病的思路特点举隅 导师在长期的医疗实践和科研活动中，对肾脏疾病的诊治积累了丰富的经验，形成了独特的见解， 临床疗效确切，既继承了各名家之长，又结合自己的心得，形成了一套系统的独具特色的辨治方法。兹将吾师之经验、思路特色略呈于下，以期共同探讨。 毒、瘀立论，首倡“固邪”为发病前提。 祖国医学认为人体是一个统一的整体，各脏腑、气血、经络等相互联系，而且人与大自然亦保持着协调统一，所以疾病的产生不外乎内、外之因及七情等不内外因导致人体阴阳失调的结果。吾师认为各种肾脏疾病的产生亦是内、外因相互作用的结果，外因通过内因起作用的结果。并强调内因中的“固邪”为本病的发病前提。 1、业师认为，肾脏疾病不论其内外因如何交互作用于人体，其总病机可概括为邪结毒瘀,贼逆机体。吾师云：“毒者，其由二端,一者外邪内攻,正虚邪恋,蕴久不化,贼逆机体而为毒”。如尤在泾在(金匮要略心典)所言“毒,邪气蕴蓄不解之谓”。二者，脏腑失调，邪气阻滞，内攻作乱，如（素问·六微旨大论）指出:“亢则害，承乃制，制则生化”。若承制失偏，诸如“气有余便是火”、“阳常有余，阴常不足”，甚至五志过极之“五志化火”等病理改变皆可形成毒邪之内蕴，是故，无论外邪或内患，致使毒邪之形成进而害人，必定存在“正虚、毒邪犯逆、承制失常”等一系列的致病过程与机体反应。此外毒邪一旦蕴蓄不解，将转归入络入血，进而行成新的病理产物——“毒瘀阻络，水饮泛滥”等病变。而这些病理现象由于邪气久伏，蕴蓄难化，外不得出，内不得化，故而形成为“固邪”。肾脏疾病的发生和发展往往因外邪侵袭人体并与“固邪”相合，内外相引；或体内“固邪”较盛，乘机体阴阳失调之机而发病。 2、肾脏疾病治疗当掌握复杂病机、分清主次先后：吾师认为各种肾脏疾病的病变之根本在于水道失畅、水邪为患，在外可水肿，在内可见小便不利等，可将其概括为“水病”。本病的病位主要在肾与膀胱，并涉及脾、肺、肝胆、三焦等诸多脏腑经络。肾脏疾病既有实邪为患，又有正气不足，实邪贯穿于始终，而以正虚为本；正虚而外易招邪，内引病发，邪气内阻则可进一步伤正，二者互为因果。故指出临证治疗应“扶正祛邪、攻补兼施”为主。所以无论是外感或是内伤引动体内“固邪”、或五脏六府病发之主次、新久等，在治疗上，也必须紧抓病机，分清主次、先后，在用药的的处理就能分清轻重缓急。如业师曾治一肾衰患者：林某，男99年3月26日初诊，患慢性肾炎史三十余年，曾治后缓解并反复发病，此来因三个月前起恶心呕吐，曾经某医院确诊为慢性肾功能衰竭，已透析七次，日前施以三日一透，仍感不适来诊。现症:恶心欲吐，无物可吐，纳呆不欲饮食,畏寒怕冷，小便可，大便干，下肢稍肿，按压(＋)神疲乏力，精神倦怠，面色萎黄，舌质淡，舌下脉络紫暗，苔薄厚腻，脉弦稍缓，实验检查(03.23)Scr=375μmol/L，BUN=39.7mmol/L。业师辨证以肾虚水泛，毒邪挟浊克犯中土，且该病日久，邪结阻络，故以温阳利水、和胃降逆、攻毒通瘀立法，投以真武汤化裁，方药:附片10g(先煎)茯苓12g白术10g白芍9g干姜6g胡连6苏叶9g丹参18g生益母草25g大黄9g砂仁6(后下)厚朴10白条参12甘草5女贞子12。连诊数次，随症化裁加减，病者自觉症状逐渐缓解，透析日程从三日一次逐渐延长到25日一次。但病程发展过程中，因各种原因发生病机的改变，其症亦变:纳呆，咽干，时欲呕，口苦，胸闷、身痒，证属少阳火郁，枢机不利。“知犯何逆，随证治之治”，病从少阳，故以清泄胆火，和胃降浊为法，小柴胡汤的对，改方为:柴胡9黄芩9g党参12g姜半夏10g云苓15g猪苓12g赭石20g旋复花(包)12g麦芽15g山楂12g麦冬15g女贞子12g泽泻15g甘草5g五倍子10 g。之后随症化裁加减，前后服药四个月余，病情日渐好转，肾功能衰退逐渐稳定，接受肾移植手术成功。目前该员定期来访，一切正常。从这个病例可以看出肾脏疾病的复杂和迁延多变，实因是病的涉及面广，如果单纯的仅就病灶来考虑是不够的。所以用真武汤的温阳利水化裁之，并合芳香化浊、降逆和胃之品兼治，主次明确，药有的对。后因病变机转，主次也随应变更，虽然肾与膀胱为本类疾病的基本病变部位，但因人体是一个统一的整体，各脏腑器官生理功能相互协调，病理上相互影响，故疾病的发生于整体的功能失调关系密切。诸如肝胆之主疏泄气机、三焦之通利水道等脏腑及其相应的经络功能失调是该病相当重要的病理现象。因此，在治疗上当全面考虑为要。 二、实践《伤寒论》辨治疾病的证与病，强调肾脏疾病的辨病与辨证相结合。 1、吾师认指出自古中医即重视辨病与辨证相结合。世人多认为辨证、论治是中医的两大精髓之一，而忽视了辨病论治的重要性，并推崇仲景为辨证论治的鼻祖，殊不知仲景在辨证论治的同时亦十分重视辨病论治，这可以从其著作《伤寒论》和《金匮要略》每篇首