2产科镇痛与并发症1.pptVIP

珠 江 医 院？？报告 日期： 年 月 日  穿刺点与穿刺径路 穿刺点：持续硬膜外、蛛网膜下腔及其与硬膜外联合阻滞大多数选择腰3-4、腰4-5 穿刺径路：多采用旁路法 不同于国内的规范操作方法 原因分析 成人脊髓圆锥多终止于第一腰椎下缘或第二腰椎上缘 解剖变异者，呈“低位脊髓”，脊髓圆锥终止于第二腰椎下缘甚至更低 选择腰2-3棘突间隙作为穿刺点，则可能误伤脊髓圆锥 曾于2008年10月与2009年5月参与广东地区两例医疗事故鉴定，均为“低位脊髓”，选择腰2-3棘突间隙作为穿刺点，误伤脊髓圆锥导致下肢感觉与运动功能永久性障碍 成人CM末端分布状况 成人CM末端分布状况 文 献 样本量 CM末端最多 CM末端最高 CM末端最低 (例) 位于(频率) 位于(频率) 位于(频率) 王学建 156 L1(58.3%) T12上1/3(0.6%) L2下1/3(1.3%) 王魁光 1179 L1下1/3(23.32%) T12中1/3(1.78%) L3下1/3(0.17%) Link 690 L1下1/3 T12中1/3 L3上1/3 Soleiman 635 L1上1/3 T11下1/3 L3上1/3 Demiryu reka 639 T12-L1间盘(22.38%) T11-12间盘(0.16%) L3上1/3(0.31%) 原因分析 一般将两髂嵴最高点间的连线与脊柱相交处确定为第四腰椎或腰3～4棘突间隙 有部分病人解剖定位为第三腰椎或腰2～3棘突间隙 选择腰2-3棘突间隙作为穿刺点，在体表定位下向上顺移一棘突间隙，此类病人解剖定位则为腰1-2棘突间隙 原因分析 马尾神经距离脊髓圆锥愈远，躲避穿刺针触及、损伤的能力愈强 穿刺点局部暂时性(数天)及长时间(一周至数月)局部疼痛或不适，可能与直入路径损伤棘上、棘间韧带有关 硬膜外阻滞镇痛 硬膜外阻滞镇痛 缺 点 ①局部麻醉药用量大，易致中枢神经与心血管系统毒性反应 ②如误注入血管可致惊厥、甚至昏迷及心血管虚脱、心搏骤停 ③起效慢，不能满足疼痛剧烈或急诊剖宫产产妇的需要 硬膜外阻滞镇痛 缺 点 ④可出现阻滞不完全，或阻滞平面达不到T5～S5致镇痛或效果不佳、甚至失败 ⑤产科镇痛涉及骶1或骶1～3脊神经，而此节段脊神经最易发生阻滞不完善，机理目前尚不明了，单纯硬膜外给予LA难以完全阻滞骶1～3脊神经，易致镇痛效果欠佳 ⑥胎儿自然或剖宫产分娩，在硬膜外阻滞镇痛下,产妇对伤害刺激性反应重于持续蛛网膜下腔阻滞及蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞(CSE)，主诉镇痛效果不满意的比例相对较高 缺 点 ⑦即使LA复合小剂量阿片类药物，硬膜外阻滞镇痛效果亦不如CSE或持续蛛网膜下腔阻滞。因此，近年单纯持续硬膜外阻滞应用于产科镇痛的数量逐渐减少 脊麻-硬膜外联合阻滞镇痛 在各种麻醉、镇痛方式中所占比例迅速提高，尤其国内更为显著，由此可见其应用优势 Preston在加拿大麻醉学杂志发表题为：“脊麻-硬膜外联合阻滞(CSE)用于分娩镇痛仍存在问题吗？”的编者按 该学者指出，CSE复合局部麻醉药、小剂量阿片类(倡导