4ICU患者侵袭性真菌感染 于凯江.pptVIP

TRANSNET 移植相关感染监控网络（Tranplant Associated Infection Survillance Network, TRANSNET) CDC发起，美国阿拉巴马州立大学作为协作中心，包括全美25家移植中心 起始时间2001年3月 统计的实体脏器移植受者数目为16184例（54%），HSCT受者数目为13933例（46%） 登记IFI病例数1941例 HSCT受者IFI的类型分布及病原体的分布 SOT受者IFI的类型分布及病原体的分布 ICU患者念珠菌血症的高危因素 名 称 侵袭性真菌感染 (invasive fungal infections, IFI) 侵袭性真菌病 ？ (invasive fungal disease, IFD) 曲霉病: 具有光晕征的结节是疾病早期的表现 结节和光晕征的病理表现 非中性粒细胞减少病人的特点 曲霉病 “半乳甘露聚糖（GM）”实验 半乳甘露聚糖（GM）是曲霉细胞壁上一种抗原 可以从血清、脑脊、胸水、BALF检测到 检测血清中的GM抗原（IA活动时释放入血） I 0.5,GM抗原阴性 阴性结果提示低于可检测水平 结果阴性也不能排除IA的诊断。如果结果阴性但怀疑为IA，应进行重复检测 I 0.5,GM抗原阳性 药物的选择: 个体化治疗 考虑可能的病原真菌 患者预防用药的种类 药物的抗菌谱、安全性和效价比等 脏器功能 危重程度，APACHE评分 local epidemiology 其它，如CRRT时的药物应用 真菌感染治疗失败的主要原因 诊断困难 临床表现复杂、诊断手段滞后 治疗延迟 病情进展迅速、抗真菌药物有效控制需较长时间 有效药物的选择不当 剂量不足，疗程不足 1-3-β-D-葡聚糖检测 1-3-β-D-葡聚糖存在于念珠菌、曲霉等的细胞壁中，能特异性激活G因子，从而激活鲎试验，此过程称为G试验。 应用范围：曲霉菌、念珠菌、镰刀霉、 毛孢子菌、 足分支菌 隐球菌、毛霉菌除外 　　因近年来，一些罕见的条件致病真菌也可引起深部感染，这就要求一种能迅速确定有无深部真菌感染的方法。 当检测到标本中葡聚糖含量较高时，即刻予以系统治疗，不必等鉴定出种属，否则会贻误最佳治疗时机。 　缺点？优点？ 检测1-3-β-D-葡聚糖只能提示有无真菌侵袭性感染，不能确定为何种真菌 ICU侵袭性真菌感染诊断的困境 病情复杂，临床症状不典型 影像学表现特异性差 实验室水平的限制 常不能进行活检 部分机构没有条件做血清学试验 由于真菌感染的复杂性，目前多提倡分层治疗，包括预防性治疗、经验性治疗、抢先治疗及目标性治疗。 临床诊断治疗 拟诊治疗 靶向预防 一般预防 确诊治疗 三、治疗 经验性治疗 Empirical Therapy 预防性治疗(所有高危患者) Prophylaxis (Entire Population at Risk) 目标性治疗 True Infections 抢先治疗 Preemptive Therapy 有关治疗的基本问题 治疗 清单 吡咯类 多烯类 脂质剂 棘白菌素类 联合治疗 I FD What？ 菌种？药物？ When？ 我们应该在何时 开始治疗? 预后与真菌感染状态的关系 时间 控制感染的可能性 感染的演进 When？ 起始抗真菌治疗与念珠菌血症预后的关系 134例念珠菌血症 Morrell et al. Antimicrob Ag Chemother 2005; 49:3640-3645 积极进行原发病治疗 尽可能保护解剖生理屏障 减少不必要的侵入性操作 已经存在解剖生理屏障损伤或进行了必要的有创 操作后，应注意积极保护并尽早恢复屏障的完整 例如尽早拔除留置的导管，减少静脉营养的应用 时间，早日转化为肠内营养等。 加强对于ICU环境的监控，进行分区管理，建设隔 离病房。 1.预防治疗 （1）一般预防 严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规程、探视 制度及洗手制度等，减少交叉感染的几率。 在医院消除所有环境来源，对病房、仪器等进行定 期严格的消毒，尽可能减少灰尘，避免污水存留。 加强病房的通风，高效粒子空气过滤器（HEPA）和 层流（LAF）。 需对医护人员及病人家属加强卫生宣教力度，开展 医院感染监控，了解侵袭性真菌在当地的病种及其 流行状况。 （1）一般预防 对于免疫功