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血友病的诊断与治疗 中国医学科学院 血液病医院 杨仁池 血友病的临床表现包括三方面： ①全身各部位的自发性或损伤后过度出血； ②反复出血引致的相关并发症； （血友病性关节病、软组织/肌肉出血形成的血肿或筋膜腔综合征压迫重要器官、神经引至 相关的严重后果、假肿瘤 ） ③治疗相关并发症（抗体形成和血制品相关性感染性疾病）。 替代治疗（凝血因子) 的制剂品种Historical Progress 1848 Whole blood transfusion 1923 Plasma transfusion 1964 Cryoprecipitate/PCC 1960’s Concentrates 1977 DDAVP 1988 Recombinant factor VIII ? Gene therapy 替代治疗（凝血因子)的使用方式 按需治疗---- 出血事件发生时，给以及时+充分的凝血因子注射； 预防治疗---- 出血事件发生前，定期给以凝血因子注射，维持体 内凝血因子水平≥1%，最大可能减少出血，防止 关节损伤累积； 替代治疗 ----- 按需治疗的剂量计算方法 血友病A FⅧ首剂剂量 = 体重Kg×期望VIII因子水平（%）×0.5 1U FVIII/kg = 2%，每12小时给予首剂一半维持 血友病B FⅨ首剂剂量 = 体重Kg×期望IX因子水平（%）×1.0 1U FIX/kg = 1%，每24小时输注首剂一半维持 血友病的治疗期望值及持续时间 血友病的治疗期望值及持续时间 替代治疗--- 预防治疗的概念（针对重型患者） 最早70年代由挪威Nilson提出； 根据轻中型血友病患者自发出血较少的现象； 通过定期预防性输注凝血因子，使重型血友病患者体内凝血因子含量长期维持在1%以上； 防止或减少出血次数，阻止血友病关节病等出血相关并发症的恶性循环发展，保持重型患者尽可能的健康生存状态。 预防治疗的意义 ①明显减少出血次数，尤其是威胁生命的出血事件； ②明显减缓关节损害程度与进度 ； ③明显改善生活质量指数（QoL）。包括急诊次数、住院天数、影响上学或工作天数等显著减少，患者可以更自由地参与近乎正常人的各方面活动，并获得正常人相同的生存期。 预防治疗的种类 临时预防（单剂量预防） 在估计可能出血的事件之前而采取的的预防性单一剂量注射。 如外出度假或某些可能较剧烈活动之前保护性或预防性用药。 患者或家长可以根据既往出血诱因的经验，把握临时预防的时机及注射次数。 短期预防 在一段时期内（数周至数月）的预防性注射凝血因子。 主要用于阻断反复出血的“靶关节”进一步出血而导致永久损伤，如患者在3月内反复同一关节出血超过3次，可建议在1～3月时段维持每周2 ～ 3次预防注射，直到该“靶关节”稳定停止出血。 短期预防亦可用于短期运动、外科手术及创伤后的预防措施。 长期预防（持续预防） 在西方国家是预防性治疗中最常见的一种类型； 即患者自确诊血友病便开始长期预防治疗，维持每周注射2?3次因子的频率； 目的是减少出血次数，防止关节损伤累积，以保证其今后接近正常人的健康生活。 长期预防：初级预防与次级预防 初级预防治疗（primary prophylaxis） 是指幼儿在确诊后第1～2次出血事件时，尚未出现关节损伤之前，便开始实施预防治疗； 次级预防治疗（secondary prophylaxis） 是在有明显靶关节出血或出现关节损伤后才开始实施，此时患儿年龄稍大，较易于静脉注射等操作。 预防治疗的剂量方案----血友病A 标准剂量方案（欧洲方案）： 25～40u/kg/次，至少每周3次 阶梯渐增的剂量方案（加拿大方案）： 每周1次（50u/kg/次）; 每周2次（30u/kg/次）； 每周3次（25u/kg/次）。 （如果3月内单一关节出血超过3次或任何关节及肌肉组织出血超过4次者，则渐增到更高剂量方案） 预防治疗的剂量方案----血友病A 中剂量方案： 每周2～3次，20～25u/kg/次 （费用相当于正常按需治疗而易于被接受） 低剂量方案： 每周2～3次，10～20u/kg/次。 （在一些经济条件有限的发展中国家探讨中） 国外新近修饰改构的重组凝血因子Ⅷ，具有高生物效能及长半衰期特点，如PEGLip-rFⅧ只需每周一次预防注射。 预防治疗的剂量方案----血友病B