慢性肾衰竭 (150p).pptVIP

定义 慢性肾衰竭是各种慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)进行性进展,引起肾单位和肾功能不可逆地丧失,导致以代谢产物和毒物潴留,水、电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌失调为特征的临床综合征,常常进展为终末期肾衰竭(end-stage renal disease,ESRD).慢性肾衰竭晚期称为尿毒症期(uremia)。 病因 各种慢性肾脏病（CKD）均可导致慢性肾衰竭 慢性肾脏病包括：肾小球肾炎、肾小管间质疾病、肾血管性疾病、代谢性疾病和结缔组织疾病性肾损害、感染性肾损害以及先天和遗传性肾脏疾病等多种疾病。 病因 我国常见病因顺序：慢性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病等 国外常见病因顺序：糖尿病肾病、高血压致良性肾小动脉硬化、肾小球肾炎、多囊肾等 慢性肾脏病的定义 2002 年K/ DOQI 对慢性肾脏病做了如下定义: (1) 肾脏损害(肾脏的结构与功能异常) 伴有或不伴有肾小球滤过率(GFR) 的下降≥3 个月。 肾脏损害是指下列两种情况之一: ①异常的病理改变; ②出现肾脏损害的标志,包括血或尿成分的异常, 以及影像学检查的异常。 (2) GFR 60 ml/min/1. 73 m 2 ≥3 个月,伴有或不伴有肾脏损害的证据。 慢性肾脏病的分期 临床分期 GFR Cr 症状 肾贮备功能 50－80％ 正常 无 下降期 氮质血症期 25%--50% 升高 轻度贫血、  多尿夜尿 肾衰竭期 10%-25% 450～707umol/L， 出现临床 症状和血生化异常 尿毒症期 10ml/min 707umol/L 显著 肾衰竭患者的流行病学调查 全球慢性肾衰竭透析的人数： 1990年 42.6 万人 2000年 106.6万人 2010年 200万人 全球慢性肾衰竭透析的费用： 1980年代 2000亿 1990年代 4500亿 CKD各期的患病率 CKD的危害 美国第三次健康营养调查数据(NHANESⅢ) 显示, 20岁以上人群CKD 患病率高达11% 血肌酐≥150μmol/L (117 mg/dl)的CKD患者心血管疾病病死率是普通人群的15倍以上 尿毒症患者心血管疾病病死率则是普通人群的35倍! CKD的危害 CKD具有患病率高、医疗费用巨大、易合并心血管疾病而导致病死率、致残率高等特点。 慢性肾脏病的早期诊断、监测和防治已经成为全球性的公共卫生事件 发病机制（一）慢性肾衰竭进行性恶化的机制 1、肾小球血流动力学改变 三高  肾小球硬化 2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用  3、蛋白尿加重肾脏损害作用  4、血压升高 5、脂质代谢紊乱 6、肾小管间质损害 7、饮食中的蛋白质负荷  肾小球血流动力学改变 各种原因引起肾单位减少，导致健存肾单位代偿性肥大 肾小球高滤过、高压力、高灌注 进一步损伤激活内皮细胞、系膜细胞，产生、释放血管活性介质、细胞因子和生长因子，从而加重肾单位的肥大和肾小球的三高，形成恶性循环，最终导致肾小球硬化。 血管紧张素Ⅱ的作用 系统高血压 肾小球毛细血管压力增高 细胞外基质合成增加 TGF-β1、PDGF等生长因子、炎症因子和纤维化因子表达增加 促进细胞增殖、细胞外基质积聚和组织纤维化 蛋白尿加重肾脏损害的机制 蛋白尿使体内营养物质丧失 大量蛋白从肾小球滤过后引起小管间质损害 导致纤维化 血压升高 肾脏病患者合并高血压的发生率高 随肾功进展，高血压的程度加剧 血压升高可增加肾小球内毛细血管压力，促进肾小球硬化。 长期高血压引起肾血管病变，导致肾缺血性损伤，加速肾组织的纤维化 脂质代谢的紊乱 慢性肾脏病常常合并脂质代谢紊乱 脂质在氧自由基作用下形成氧化脂蛋白 氧化脂蛋白可以刺激炎症和致纤维化细胞因子的表达和诱导细胞凋亡 氧化脂蛋白可以产生反应性的氧自由基，进一步氧化修饰脂蛋白，引起巨噬细胞的侵入、细胞凋亡和细胞外基质的积聚 肾小管间质损伤 肾小管间质炎症、缺血和大量蛋白尿均可损伤肾小管间质 肾间质的损伤对肾功能的恶化起十分重要的作用 肾小管间质损伤 肾小管间质的损害作用包括： 肾小管萎缩引起“无小管”肾小球，导致肾小球萎缩 肾小管周围毛细血管床减少引起