脑出血（31p）--课件.pptVIP

脑出血 定义 原发性非外伤性脑实质内出血。占脑卒中20~30% 高血压性脑出血: HBP伴发脑内小A病变，血压骤升引起A破裂出血 病 因 高血压合并小A硬化——最常见 脑A粥样硬化 先天性脑血管畸形 动脉瘤 脑淀粉样血管病 脑A炎 梗死性出血 血液病（白血病、再障、血友病等） 脑底异常血管网（moyamoya病） 抗凝/溶栓治疗 其他：静脉窦血栓形成、夹层A瘤、原发/转移性肿瘤等 发病机制 高血压?小A/深穿支A硬化、玻璃样变? 小动脉瘤/微夹层动脉瘤?血压骤然增高时破裂出血 高血压?血管痉挛?小血管缺氧/坏死/血栓形成?出血 最好发部位：豆纹A—出血A 病 理 部位 70%位于大脑半球，主要在基底节附近(壳核、内囊区) 脑叶的皮质下白质：10% 脑干：10% 小脑：10% 动脉粥样硬化、粟粒状A瘤、肿胀、充血、破入脑室/蛛网膜下腔、脑回宽、脑沟窄、脑组织移位、颞叶海马疝、小脑扁桃体疝、脑室铸型、胶质瘢痕、中风囊 临床表现 多50岁以上发病，男女，冬春季较多 多有高血压病史 多在活动、情绪激动、排便、用力时发病，气候变化剧烈时发病较多 发病突然，数分钟~数小时达高峰 突然头痛、头昏、恶心、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、二便失禁、四肢抽搐等 不同部位出血 基底节区出血70%，壳核(60%)/丘脑(10%) 脑叶出血 10% 脑桥出血 10% 小脑出血 10% 脑室出血3%~5% 基底节区出血 以壳核出血最常见 轻型：壳核 30ml，丘脑 10ml，部位局 限，轻度高颅压症状，偏瘫、偏身感觉障碍、失语、凝视 重型：壳核 30ml，丘脑10ml，常侵犯内囊或破入脑室，迅速进入较重的意识障碍、鼾声、呕咖啡色物质、凝视、脑疝 基底节区脑出血CT表现 脑叶出血 年龄不等：年轻者多由血管畸形、moyamoya引起，老年人常见于高血压动脉硬化、脑淀粉样血管病 顶叶颞叶枕叶额叶，少数多叶 头痛、呕吐、脑膜刺激征+脑叶局灶定位症状 预后多数良好 脑叶出血 脑桥出血 出血量小者(5ml): 意识障碍不明显,交叉瘫,凝视,预后较好 出血量大者(5ml): 昏迷出现得早且重,四肢弛缓性瘫痪,针尖样瞳孔,中枢性高热,呼吸不规则,多于24~48h内死亡 桥脑出血CT 脑桥出血1小时后： 桥脑右后方类圆形高密度影 桥脑出血MRI 桥脑T1高信号改变，边界清晰，桥脑容积增大，桥脑前池变窄 小脑出血 发病突然 症状: 持续眩晕/频繁呕吐/枕部疼痛/病侧共济失调/吞咽构音障碍/意识变化 体征: 眼球震颤/同侧周围性面瘫/颈项强直 出血量大者多迅速发生昏迷，易发生枕骨大孔疝而死亡 小脑出血手绘图和CT表现 脑室出血 原发性脑室出血：脑室内脉络丛A/室管膜下A出血破入脑室者 症状：头痛、呕吐、轻者意识清楚或一过性意识障碍 体征：颈项强直、kernig征（+） 脑脊液血性 预后良好，可以完全恢复正常 出血量大者迅速昏迷、呕吐、针尖样瞳孔，两眼分离斜视或眼球浮动、四肢弛缓性瘫痪、高热、去脑强直，预后差，迅速死亡 辅助检查 首选CT：脑实质或脑室内血肿呈高密度影，周围水肿带呈低密度影，占位效应， 脑积水。血肿量= ? / 6 *L*S*Slice MRI：诊断脑干出血优于CT，可区别陈旧性出血和梗死 DSA：血管畸形等 CSF检查：脑疝及小脑出血者禁做腰穿 常规检查：凝血功能等 脑出血的三维CT和CT影象 诊 断 50岁以上 多有高血压病史 情绪激动及体力活动时突然发病 不同程度的颅内高压症状 偏瘫、偏身感觉障碍、失语等局灶体征 头颅CT确诊 鉴别诊断 脑梗塞（脑血栓形成、脑栓塞） 蛛网膜下腔出血 全身/代谢性疾病：糖尿病、肝昏迷、尿毒症、低血糖、中毒 外伤性颅内血肿 脑梗塞和脑出血CT表现 内科治疗 保持安静，密切观察生命体征；保持呼吸道通畅，必要时吸氧；加强护理，保持肢体功能位。禁食24~48h，后酌情予以鼻饲营养。 控制脑水肿，降低颅内压：酌情给予甘露醇/甘油/利尿剂/白蛋白。 控制高血压：180/105mmHg 维持水、电解质平衡，及时纠正紊乱。 防治并发症：感染/高热/应激性溃疡/症状性癫痫/下肢深静脉血栓形成 外科治疗 手术适应症：无心、肺、肝、肾严重功能障碍 意识障碍逐渐加重并出现生命体征变化或脑疝 小脑半球出血15ml，蚓部出血6ml 脑室出血致梗阻性脑积水 脑叶/壳核中、大量出血(40~50ml) 有明确的血管病灶 手术方法：开颅血肿清除术/颅骨钻孔血肿吸除术/脑室引流 康复治疗 病情稳定者应及早进行：肢体/语言 预后及预防 病后30天内病死率30~40% 预后与出血量、出血