06-中枢神经系统感染.pptVIP

中枢神经系统感染 蚌医一附院ICU 汪华学 2011、7 主要内容 概述 病因、发病机制和临床特点 辅助检查 抗菌药物与血脑屏障 抗菌药物选择原则 抗菌药物经验治疗 抗菌药物针对性治疗 注意事项 概述 常见类型： 细菌性脑膜炎和脑室炎 脑脓肿 硬脑膜外脓肿 硬脑膜下积脓 创伤或手术后（尤其是脑室分流术后）颅内感染 海绵窦血栓形成合并感染 主要临床表现： 发热（有时伴寒颤） 头痛 呕吐 神经系统体征，严重者昏迷 小儿可出现惊厥 抗感染治疗不得不考虑的问题 血脑屏障的存在—— 致使很多抗菌药物不能通过血脑屏障或通过不多，在脑脊液和脑组织中达不到有效治疗浓度，因此治疗困难，预后差 病因、发病机制和临床特点 急性细菌性脑膜炎 细菌性脑脓肿 硬脑膜下积脓 硬脑膜外脓肿 化脓性颅内血栓性静脉炎 无菌性脑膜炎 急性细菌性脑膜炎 范畴： 又称“化脓性脑膜炎”，不包括流行性脑脊髓膜炎、病毒引起的“无菌性”脑膜炎 感染途径： ①细菌直接经粘膜（如鼻咽部）侵入，随血流到达脑膜引起感染； ②继发于邻近的感染病灶如中耳炎、乳突炎、鼻旁窦炎； ③继发于远隔部位的感染，如肺炎，细菌经血液侵入脑膜； ④发生于颅脑创伤或颅脑外科手术后，尤其是污染手术后： 开放性颅骨骨折、伴头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4h的手术，感染发生率超过10～25％ 脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏及脑脊液切口漏可使感染危险性增加13倍以上 清洁-污染手术例如进入鼻旁窦或乳突的手术，感染发生率为6.8%～15％ 选择性非急诊清洁手术，感染发生率也有2.6％～5％ 手术时环境欠佳、手术时间过长、无菌技术缺陷、术中置入人工材料 其他因素如鼻旁窦炎和乳突 气房切开等 主要病原菌 不同病原体引起的脑膜炎有相似的临床表现，仅凭症状、体征难以辨别是何种病原菌所致感染 经验性可能病原菌分布 1月新生儿：B族链球菌最常见，其次是大肠埃希菌和其他G－杆菌、李斯特菌；很少有G＋球菌，仅偶见金葡菌 幼儿～成年：肺炎链球菌最多见，也有流杆嗜血杆菌；除非免疫功能低下，李斯特菌少见 老年人：常见病原菌是肺炎链球菌、李斯特菌和G－杆菌，包括大肠埃希菌、克雷伯菌、变形杆菌和铜绿假单胞菌 开放性颅脑创伤（尤其时伴有脑脊液漏者）或开颅手术后，包括人工耳蝸置入术后，最常见肺炎链球菌，但也可能是金葡菌、肠道杆菌和铜绿假单胞菌 闭合性颅脑外伤或伴有颅骨骨折、脑脊液漏者感染常由肺炎链球菌和嗜血杆菌引起 脑室－腹腔引流术后发生的脑室炎、脑膜炎，常见病原菌有表皮葡萄球菌、金葡菌、肠道杆菌、痤疮丙酸杆菌，偶见类白喉杆菌 细菌性脑脓肿 临床不多见，却十分严重 感染途径： ①邻近感染灶蔓延而来，如中耳炎、乳突炎、鼻旁窦炎、牙周感染等，颞叶、额叶是好发部位； ②远隔部位感染灶血行播散，如慢性化脓性肺疾病尤其是肺脓肿、支气管扩张症、脓胸、软组织感染、骨髓炎、腹腔感染等，脓肿常呈多灶性和多房性，比来源于邻近部位的脑脓肿有更高的病死率； ③创伤感染，尤其是战时头颅创伤，由于创口污染和常有异物残留，脑脓肿发生率高达15％以上； ④手术后感染，多与脑室引流管和硬脑膜下引流管放置时间较长有关，术后患者发热、癫痫是其典型表现。 ⑤无明确病因，约有20％的脑脓肿 临床表现 根据感染来源不同，病程可急可缓 临床表现主要取决于脓肿部位、大小以及病原菌的毒力，而不是全身感染的症状体征 有发热、头痛和局灶性神经体征 免疫低下患者，症状可以相当模糊 主要病原菌 致病菌种类与感染来源密切相关 经验性可能病原菌分布 总的来说，链球菌，包括需氧链球菌、微需氧链球菌和厌氧链球菌最为常见，可占60％～70％，米氏链球菌群（咽峡炎链球菌、中间型链球菌等）尤其易引起脑脓肿 源自邻近部位感染如中耳炎的脑脓肿常由G-肠道杆菌（大肠埃希菌、克雷伯菌属及铜绿假单胞菌）引起 创伤或手术后脑脓肿，主要是金葡菌。 厌氧菌（主要是拟杆菌）相当常见，而且一般都是需氧菌并存的混合感染 肺炎链球菌和流杆嗜血杆菌在脑脓肿少见 真菌性脑脓肿有增多倾向：念珠菌最常见，其次是曲霉，但大多是由其他感染部位（如曲霉菌病）播散而来，单独侵犯CNS的极少。偶见毛霉菌脑脓肿，多发生在有其他疾病的重症病人，也有开放性颅脑创伤直接引起 硬脑膜下积脓 约占颅内细菌性感染的13％～70％ 感染途径： 主要来源于额窦和筛窦感染，较少源自中耳和乳突感染 在成人，颅脑创伤、手术后感染和硬脑膜下血肿继发感染占有重要地位 脓液积聚于硬脑膜和蛛网膜之间不同部位，可使症状体征有所不同 主要病原菌为需氧链球菌和金葡菌，也可能是G-杆菌、肠球菌、厌氧菌（如中间型链球菌、梭状芽孢杆菌、脆弱拟杆菌） 硬脑膜外脓肿 临床上少见，一般局限于硬脑膜外腔，多伴有邻近颅骨的骨髓炎，也常侵透脑膜形成硬脑膜下积脓，尤其是术后发生者，硬脑膜缝合不严，