2012年肺动脉栓塞诊断和治疗进展.pptVIP

由可逆性因素导致的初发肺栓塞，推荐至少应用华法林治疗3个月（证据级别：1A） 对于不明原因的初发肺栓塞，推荐至少应用华法林抗凝治疗6-12个月（证据级别：1A） 急性肺栓塞（PE）治疗指南 6. 急性肺栓塞的长期治疗 华法林抗凝治疗剂量根据INR进行调整，INR目标值为2.5(2.0-3.0) （证据级别：1A） 急性肺栓塞（PE）治疗指南 6. 急性肺栓塞的长期治疗 急性肺栓塞（PE）的治疗指南 应用静脉普通肝素治疗时，推荐应用持续静脉输注的方式给药，保持APTT延长，使血浆肝素抗因子Xa水平在0.3-0.7 IU/Ml (证据级别：1C+) 大剂量应用低分子肝素仍然不能达到目标APTT值时，推荐通过监测抗因子Xa水平来指导治疗剂量 （证据级别：1B） 1. 肺栓塞抗凝治疗 急性肺栓塞（PE）的治疗指南 推荐应用低分子肝素或者普通肝素治疗的第一天加用华法林，待INR值稳定〉2.0时停用肝素 （证据级别：1A） 1. 肺栓塞抗凝治疗 初始抗凝治疗 抗凝治疗在PE处理中有重要地位。 基于上世纪60年代一项具有里程碑意义的研究显示应用普通肝素治疗PE与未治疗对比有益，因此对于PE患者，需立即启动抗凝治疗。 PE初始抗凝治疗的目的是：在出血发生率处于可接受的范围内这一前提下，预防死亡及再发栓塞事件。 初始抗凝治疗 快速抗凝只能通过非口服形式给药，如静滴普通肝素，皮下注射低分子肝素或皮下注射磺达肝癸钠（Xa因子抑制剂：fondaparinux）。考虑未治疗患者死亡率高，在等待确诊的疑似PE患者需考虑抗凝治疗。 在非口服抗凝治疗后给予患者口服维生素K拮抗剂。一项随机对照研究表明，单独应用维生素K拮抗剂治疗，与肝素加维生素K拮抗剂治疗相比，前者再发VTE风险高3倍。 基于APTT的静脉普通肝素剂量调整 基于APTT的静脉肝素剂量调整 APTT（活化部分凝血激酶时间） 剂量调整 35s(1.2倍对照) 80U/Kg弹丸注入；增加滴注速度4U/Kg/h 35-45s(1.2-1.5倍对照) 40U/Kg弹丸注入；增加滴注速度2U/Kg/h 46-70s(1.5-2.3倍对照) 不调整 71-90s(2.3-3.0倍对照) 降低滴注速度2 U/Kg/h 90s (3.0倍对照) 停用1小时，然后降低滴注速度3U/Kg/h 普通肝素与低分子肝素比较 有多项研究比较了皮下注射低分子量肝素与静脉应用普通肝素的有效性和安全性。 一项荟萃分析包括了共有1951例有症状非高危的PE患者和无症状PE患者（伴有DVT相关症状）组成的大型研究。 在两种治疗结束时（5-14天），比较两组VTE的再发率（OR，0.63；95%CI：0.33-1.18），提示低分子肝素和普通肝素至少同样有效；比较大出血发生率（OR，0.67；95%CI ：0.36-1.27），提示两者至少同样安全；两组全因死亡率（OR，1.20;95%CI ：0.59-2.45）相似。 目前已批准用于急性PE治疗的几种 低分子量肝素  皮下注射低分子肝素及磺达肝癸钠治疗PE 　 剂量 间隔时间 依诺肝素(Enoxaparin) 1.0mg/Kg 每12小时 或 1.5mg/Kga 每天1次a 亭扎肝素(Tinzaparin) 175U/Kg 每天1次 磺达肝癸钠(Fondaparinux) 5mg （体重50Kg） 每天1次 7.5mg （体重50-100Kg） 每天1次 　 10mg （体重100Kg） 每天1次 选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠 按体重调整剂量皮下给药并且无需监测的选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠，可作为低分子量肝素的替代药物。 由于磺达肝癸钠的半衰期长达15-20个小时，允许一天一次皮下给药。 一项纳入2213例无溶栓适应证的急性PE患者的开放性研究发现，按体重调整剂量和固定剂量使用磺达肝癸钠，3个月时VTE再发率分别为3.8%和5.0%，而大出血的发生率则与接受静脉注射普通肝素的患者相似，分别为1.3%和1.1%。 由于没有案例证实接受磺达肝癸钠治疗的患者发生HIT，因此不必监测血小板计数。 禁忌证：肌酐清除率小于20ml/min的严重肾功能衰竭。 初始抗凝治疗 普通肝素、低分子量肝素和磺达肝癸钠抗凝治疗应持续至少5天。两项针对近端DVT的随机临床试验发现，如果能给予足够长期的后续抗凝剂治疗，使用普通肝素治疗5-7天与10-14天同样有效。 维生素K拮抗剂应尽早应用，最好在启动抗凝治疗的当天即开始应用。当国际标准化比值（INR）连续两天以上维持在2.0—3.0时，非口服抗凝剂应停止应用。如果开始使用华法林，5mg 或者7.5mg的起始剂量优于更高的剂量