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附件2：
第五届“中国青少年科技创新奖”
候选人推荐申报表
一、被推荐候选人基本情况
姓 名 性 别 民 族 贴照片处 政治面貌 出生年月 所在学校、院系、专业及年级 联系电话 电子信箱 通讯地址 邮 编
学习简历：
二、被推荐候选人参与科技创新过程和主要科技创新成绩
（不超过1000字）
三、被推荐候选人发表论文、专著及被引用情况
四、被推荐候选人曾获奖励情况
获奖时间 获奖项目名称 奖项名称 奖励等级及排名 授奖部门 本表所填青少年科技活动奖励及荣誉称号：
中小学生是指地市级（含）以上；
大学生是指校级（含）以上。
五、申请、获得专利情况
申 请 号 专 利 号 项 目 名 称
六、专家推荐意见
推
荐
专
家
情
况 姓 名 单 位 职 称 联系电话 专业专长
推荐意见（不超过300字）
签 名：
年 月 日
七、被推荐候选人学校意见
团委（盖章）
年 月 日
学校（盖章）
年 月 日
八、省级团组织推荐意见
公式情况： （盖章）
年 月 日
九、全国评委会办公室意见
（盖章）
年 月 日
十、附件
1.公开发表的主要论文及专著
2.发明、制作的实物图片
3.技术鉴定证书及知识产权证明
4.获奖证书及其他证明材料复印件
5.被推荐候选人2寸免冠照片3张（背后注明姓名）
6.其他
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