癌痛的规范化治疗原则 课件.pptVIP

三阶梯推广工作中的误区 误区九：麻醉药品管理麻烦，越少越好 误区产生的原因： -限制性规章 -烦琐的行政手续 -担心麻醉药品被非法转移 -担心医源性成瘾 -对专业人员的培训不当或不足 结果： 麻醉药品供应不全，阿片类药物获量不足 止痛药临床应用中的具体问题------度冷丁问题 度冷丁的缺点是易蓄积造成中枢激惹性中毒，会产生幻觉，易成瘾。 止痛作用弱，为吗啡的1/3~1/4 止痛作用短暂,可维持2.5~3.5h。 代谢产物去甲哌替啶止痛作用弱，半衰期长（3~18h)，毒性很大。 止痛药临床应用中的具体问题------度冷丁问题 肌注不符合三阶梯止痛原则 WHO是以吗啡的医用量来衡量一个国家的癌痛改善状况。 中国卫生部也即将颁布文件，对“麻卡”病人禁用度冷丁。 口服吗啡才是三阶梯疗法中的首选。 止痛药临床应用中的具体问题------ 剂量调整问题 1，一，二阶梯的药物有“天花板效应”没必要调整剂量。 2，对阿片类药物的剂量调整应遵循TIME原则： Titrite： 一般10-30mg美施康定开始， 每24小时调整一次。 Increase:若疼痛无缓解，按30-50%递增 Manage:突破性的疼痛用速释吗啡处理， 剂量为12小时美 施康定剂量的1/4-1/3。 Elevate:当达不到12小时镇痛时，应考虑增加 下一次美施 康定的剂量。 美施康定剂量调整方案 止痛药临床应用中的具体问题------成瘾问题 成瘾即“精神依赖”是指渴望用药不顾一切地获取 药物，实现用药愿望的行为表现。 身体依赖是一种正常的药理学反应，它可以通过 逐渐减少用量来解决。 成瘾和身体依赖性是两个不同的概念。 大量的事实证明：用阿片类药物治疗疼痛时，成 瘾极少发生。 患者家属的教育 1，应让患者家属明确：叙述疼痛非常重要， 口服吗啡只要按时给药能有效控制疼痛， 成瘾罕见，长期及重复用药仍然有效。 2，按医嘱用药，在调整剂量，合用催眠药 或镇静药时应有医生指导。 3，告诉家属用药的具体方法，副反应的预防 及处理方法。 治疗癌症患者不应是简单的延长生命， 而应该是让他们生活得更有意义。 We Treat Cancer Patient Other Than Cancer ！ 身体依赖性 也是正常的生理现象，是指用药者突然中断用药之后，发生一系列严重的全身反应(称戒断症状)。一般前24小时期间可出现烦躁不安，打呵欠、流涕、出汗或渴望和瞳孔扩大等，并在以后72小时出现易激动，时冷时热及体温、血压、呼吸和心率升高等。由于出汗、呕吐、腹泻、使体重减轻，酮症，酸碱平衡紊乱和心血管性晕厥。这些症状不经治疗多数在5～14天内消失。但有的表现为继发性或慢性戒断相，以失眠，易激动和肌肉疼痛为特征，可持续2—6个月。身体依赖性使停用吗啡或减少吗啡用量，或撤除吗啡改上其他缓解疼痛的措施变得困难。临床上可通过逐渐减量的方法来做到减少停用吗啡，防止戒断症状发生。以出现戒断症状为特征的身体依赖性，在过去往往视与“成瘾性”等同，实际上成瘾性仅指毒品所具有的精神依赖性。 精神依赖性 是一种行为表现，指用药者对该药产生的非医疗目的的用药渴求感(追求不断地反复用药的强烈欲望)，这是真正意义上的成瘾性。精神依赖性的特点是有阿片类药物滥用史，用药后有欣快感并以追求欣快感为目的，甚至不择手段，用药剂量往往以克计算，停药后伴严重戒断症状而不易消除，尿液毒品化验阳性，纳洛酮催促试验阳性。临床上怕药物出现成瘾性还相当普遍，易导致用药剂量不足的状况。但癌症病人所要求的是镇痛效果，而不是精神上的享受。长期口服吗啡可使患者的血药浓度一直保持高的平稳水平，没有短时反复给药造成的刺激(峰谷现象)，这恰是吸毒者所不需要的效果。因此，阿片类口服用药极少产生精神依赖性，国内外资料显示因治疗疼痛出现的精神依赖性发生率1%，因此过分担心“成瘾性”出现并无必要。 吗啡过量问题 吗啡过量指吗啡不适量的服用产生的毒性作用。 急性吗啡过量中毒表现为呼吸抑制，睡眠加深到昏迷状态，骨骼肌松驰，发冷，皮肤湿冷，瞳孔缩小，有时还有心动过缓和低血压。治疗吗啡过量首先要促使恢复自主呼吸。纳洛酮是阿片受体阻滞剂，不具有阿片受体激动剂效应，因此对怀疑服用过量吗啡造成昏迷或困倦的病人给予纳洛酮作为治疗试验是安全的。 吗啡过量的处理 静注纳洛酮(通常0.2～0.4mg+10