2014年度患者病情评估总结与持续改进.doc

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2014年度患者病情评估总结与持续改进

2014年患者病情评估督导检查总结分析 为加强住院患者管理,促进医疗质量持续改进,保障医疗安全,切实保护患者合法权益,为患者提供优质、高效、便捷、经济的医疗服务,减少医疗纠纷的发生,医务科于2014年12月20-28日通过查看归档病历对患者病情评估及诊疗方案进行专项检查,以了解现状并逐步整改。 随机检查2014年120份归档病例,其中神经内科:13份;儿科:7份;重症医学科:5份;眼科:6份;心内科:10份;内分泌科:9份;骨科:11份;中医科:10份;耳鼻喉科:6份;普通外科:4份;老年病科:5份;妇科:4份;放疗科:4份;泌尿外科:2份;脑外科:4份;呼吸内科:7份;化疗科:6份;消化内科:2份;急诊科:1份;心胸外科:1份;肿瘤外科:2份;口腔科:1份。 突出问题是科内对病情评估制度未进行系统培训,这些科室是:儿科、眼科、心血管内科、骨科 具体存在问题: 存在问题 例数 一般资料填写不全 19例 基本病情状况填写不全 56例 风险因素评估不足 46例 评估不能体现对诊疗方案支持 16例 评估缺少上级医师签名 6例 一般资料填写不全的有:神经内科2份;心血管内科6份;普通外科2份;妇产科1份;放疗科2份;脑外科3份;呼吸内科1份;中医科2份。 基本病情状况填写不全的有:消化内科:1份;儿科:5份;耳鼻喉科:2份;重症医学科:4份;神经内科:3份;心血管内科:7份;普通外科:2份;内分泌科:2份;妇产科:2份;泌尿外科:2份;放疗科:1份;老年病科:2份;眼科:6份;脑外科:2份;呼吸科:2份;中医科:4份;骨科:4份;肿瘤外科:1份;口腔科:1份;急诊科:1份; 风险因素评估不足的有:儿科:2份;耳鼻喉科:5份;神经内科:1份;心血管内科:6份;普通外科:3份;内分泌科:1份;妇产科:4份;泌尿外科:1份;眼科:2份;放疗科:3份;脑外科:2份;骨科:10份;肿瘤外科:1份;口腔科:1份;化疗科:4份; 评估不能体现对诊疗方案支持:耳鼻喉科:2份;泌尿外科:2份;神经内科:2份;心血管内科:5份;放疗科:1份;肿瘤外科:1份;口腔科:1份;普通外科:2份 评估缺少上级医师签名:内分泌科:2份;普通外科:1份;心血管内科:1份;急诊科:1份;耳鼻喉科:1份; 检查结果分析如下: 各类问题病例占所有出现问题病例的比例 根据抽查结果显示基本病情状况填写不全,占39%;其次风险因素评估不足占第二位,占32%;再次为一般资料填写不全占14%;评估不能体现对诊疗方案支持,占11%;偶有评估表缺乏上级医师签字,占4%;患者病情评估与诊疗方案落实较好的科室有:儿科、内分泌科、脑外科、神经内科、放疗科、心内科、耳鼻喉科、骨科、心胸外科、呼吸内科 原因分析如下: 科主任未对病情评估制度安排系统培训,未引起科室重视,虽有医院集体培训,执行力差。 科室医务人员对患者入院评估、再评估及出院评估内容要求模糊,特别是年轻医务人员对评估内容填写不认真。 3.病情评估是医生对患者病情的评估,当患者病情变化时及时调整诊疗方案,多科室对发生病情变化未及时做好评估。 整改措施: 院周会中强调各科室限期进行相关培训,学习相关规章制度,对制度及规定做到人人知晓,重点是科室年轻医务人员,在规定的时限内做好患者入院病情评估,并详细填写各项目,患者病情危重,病情变化时随时评估,记入病程记录中。 医患沟通中医生跟病人沟通尽量少用医学专业术语,让病人充分理解,减少医患冲突的发生,构建和谐医患关系。 督导科室在递交出院病例前注意自身审核,防止医疗文件中遗漏医师签字的发生。 医务科 2014年12月30日 第 1 页

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