2014年第一季度护理文书质控汇总.ppt

个人：增强法律意识 加强相关法律知识学习。 分析护理差错、事故与护理记录的法律关系 。 充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要 作用，树立起医疗纠纷重在防范的观念 。 个人：加强学习 护理书写规范及质控标准。 所在专科的理论知识。 其他相关科室的理论知识。 观察与识别能力 。 语言表达能力的训练。 交流书写经验 病区内交流 病区间的交流 全院性的交流 取人之长，补己之短 用欣赏的眼光看他人，用挑剔的眼光看自己。 效果评价 护理书写的外观有很大改观。 护理记录的内涵有待加强，但这不是上几 次课就能解决的，还需要一个长期而且艰苦自 我完善的过程。 2014年第一季度护理文书质控汇总 护理文书小组 朱秀娥 一、妇产科护理文书存在问题 1、基本要求 （1）护理文书使用的墨水不符合要求。护理记录和医嘱有护士使用蓝黑墨水，住院告知书签名使用圆珠笔。（我院统一为黑色墨水） （2）病历袋封面：姓名后面再多写年龄(统一格式）。 （3）归档病历首页无质控员签名。 一、妇产科护理文书存在问题 2、体温单 （1）新生儿身长记录不规范（单位填写位置不正确）。 （2）填写入院时间和出院时间红笔颜色太淡，模糊不清。 ▲（3）出院时间与护理记录、医嘱记录的时间不一致。 （4）出院时间点画上体温、脉搏、呼吸，不符合实际（非发热病人） （5）漏填：手术后天数、大便次数（14:00后出院）、皮试结果、出 入 量、体重。 （6）体温、脉搏未连线。 （7）转床未标识。 一、妇产科护理文书存在问题 3、医嘱单 ▲ （1）未开皮试医嘱，已静脉使用头孢类抗生素。（追问科室告知患者在 门诊已使用过同类抗生素，免试，但在医生和护理记录未找到相 关记录）。 ▲ （2）患者术后，临时医嘱医生开出抗生素Ｑ8h×3次iv。根据《广东省病 历书写规范》，临时医嘱只限执行一次，且有效时间在24h之内。 （护士发现医嘱不正确应主动与医生沟通）。 ▲ （3）医生未写医嘱，执行栏护士已签名。 （4）多项不同医嘱执行时间相同，相同时间处理的医嘱未连线。 （5）页面不整洁，有铅笔未擦干净。 ▲ （6）漏签名或涂改，字迹潦草，笔颜色太淡，签名不清楚。 　 （7）11:00开出输液医嘱（250ml），11:30患者已出院。不符合 实际。 一、妇产科护理文书存在问题 4、首次护理记录单 ＠（1）护理记录有多人笔迹。 （2）医生评估患者有头孢类药物过敏史，护士评估无药 物 过敏史，不一致。 （3）评估项目：填写不全（体重、月经情况、阴道流 血量）。 （4）护理重点无标点符合。 （5）高责护士审核不及时（24h内）。 一、妇产科护理文书存在问题 5、 护理记录单 （1）术后未观察阴道流血情况。 （2）术后返病房未记录生命体征情况。 （3）护理记录单记录患者发热，与体温单记录的体温一致,但时间点不一致 （4）手术患者送手术记录和返房记录未监测体温情况。 （5）静脉全麻术后患者未按护理常规监测患者生命体征。 （6）未使用医学术语（寒战→发抖）。 （7）观察病情不连贯（呕吐、肛门排气）。 （8）新生儿由于病情变化转儿科，转科前护士未记录新生儿生命体征和专 科情况。 （9）漏写时间漏写时间漏签名，护理记录有误，转抄不及时（已超2天）。 （10）入院无跌倒评分。 （11）催产素静滴观察表，填写不全（指征、宫缩情况）。 （12）记24h出入量不规范，只统计分项总量，未统计总入量和总出量。 二、内儿科护理文书存在问题 1、体温单 （1）出院前未测体重。 ★ （2）体温≧39℃，无物理降温措施和复测体温。 （3）告病重患者未按护理常规监测体温、脉搏、 呼吸（6:00）。 ★ ＊（4）青霉素过敏史未记录在体温单背面。 （5）漏填：出入量、血压、体重、页码。 （6）转床、转科未标识。 （7）脉搏不等圆，连线断开或错误。 2、医嘱单 ▲ （1）医生未开出院医嘱，护士已办理出院手续，并且病历已归档（4份） ▲ （2）临嘱单：医嘱执行时间在处理医嘱时间之前。 ▲ （3）长嘱单医生未写停止医嘱，执行栏护士已签名。 （4）多项不同医嘱执行时间相同，相同时间处理的医嘱未连线。 ▲