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第三章健康史评估 实验2：健康史采集 病例：女性，因腹痛20天入院 学习目标 掌握健康史评估的方法、技巧及注意事项 熟悉健康史评估的内容 学会运用健康史采集方法和技巧，按健康史内容的顺序收集病人的健康资料 概念 健康史：是关于病人现有、过去健康状况及其影响因素的主观资料。 资料来源 病人本人 病人的家属、朋友及其他知情者 查阅既往健康资料获得 第二节 健康史内容 一般资料 主诉 现病史 既往史 用药史 生长发育史 婚姻生育史 家族史 一、一般资料 二、主诉 概念：主诉是病人感受到最主要或最明显的症状、体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。 主诉=症状或体征+持续时间 主诉的描述与记录 ①简明扼要，一般不超过20个字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时间在后。 ②要注明症状和（或）体征发生到就诊的时间。若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序记录。 如 “活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。 ③主诉不能用诊断术语。 如“糖尿病1年”应记述为“多食、多饮、多尿1年 ” 如“尿路感染2天”应记为“尿急、尿频、尿痛2天”。 三、现病史 概念：是病史中的主要部分，是围绕主诉详细描述病人自发病后疾病的发生、发展、演变和诊治的全过程。 内容 1.起病情况、相关因素及患病时间； 2.主要症状的特点及演变情况； 3.病情的发展与演变 4.伴随症状； 5.诊疗及护理经过； 6.病程中的一般情况。 1.起病情况、相关因素及患病时间 起病情况：主要为起病的急缓 如脑栓塞、心绞痛、急性胃肠穿孔多急骤起病 肺结核、肿瘤等则起病缓慢。 相关因素：发病相关的病因或诱因 如脑血栓形成多发生于睡眠时 脑出血则常见于情绪激动时。 患病时间：是指从起病到就诊或入院的时间。 2.主要症状特点及演变情况 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、发作频率和严重程度、诱发或缓解的因素。包括患病过程中主要症状的变化及有无新症状出现。 例： 心绞痛：劳动后，心前区压榨样疼痛，一般持续3-5分钟，可反复发作，一般服用硝酸甘油可缓解。如不能缓解或症状加重（心前区疼痛频繁，疼痛时间盐延长），应考虑出现心肌梗死的可能 概念区分 病因与诱因： 主要指与本次发病有关的病因（外伤、中毒、感染等） 诱因（气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等）。 4.伴随症状 指在主要症状的基础上同时出现的其他症状，对确定病因和判断有否并发症具有重要意义。 5.诊疗及护理经过 包括曾接受过的诊断措施及结果，已进行治疗、护理者则应问明治疗的方法，所用药物名称、剂量、时间和疗效，已采取的护理措施及其效果等。 6.病程中的一般情况 患病后的精神状况、自理能力、体重变化、睡眠、食欲与食量、大小便等情况有无改变。 四、既往史 既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其求医经过、外伤史、手术史、预防接种史、过敏史。 既往健康状况及患病史：高血压、糖尿病几年，用药情况，是否规律服用 注意与现病史相关的患病史 外伤、手术史：2年前在全麻下行子宫全切术 预防接种史 过敏史 五、用药史 包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等。 特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记录过敏药物名称、时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。 六、生长发育史 生长发育史=个人史+月经史 个人史： 社会经历:出生地、居住地的主要传染病和地方病 职业及工作条件：工种、工作环境 习惯与嗜好：卫生习惯，饮食，烟酒，毒品 月经史 记录格式： 七、婚姻生育史 婚姻史包括已婚或未婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。 生育史包括妊娠与生育次数，有无早产、手术产或死产，有无人工流产或自然流产及次数，计划生育情况等 一孕妇，30岁，甘肃人，因预产期将至，入院待产。护士采集病史时，她告诉护士自己有一个大女儿，女儿足月产，身体非常健康，她还有一个儿子，是早产，身体有点消瘦，另外她还流产过一次。请问她的生育史，妇科和产科的表达方式是怎么样的？ 测试题 1．对发热病人的询问，正确的是 A．“发热前有寒颤吗？” B．“您除了发热还有哪里不舒服吗？” C．“您体温上升都在下午吗？” D．“您发热时有无头痛？” E．“您发热时有谵妄吗？” 2．健康史采集错误的是 A．最好病人自已叙述病史 B．先问感觉最明显最易回答的问题 C．避免套问提示性诱问 D．语言要通俗易懂 E．其他伴随病情介绍作为护理诊断的主要依据 3．主诉的基本内容应反映 A．主要症状和发病时间 B．主要症状或体征