三级医院评审培训.ppt

安徽省三级综合医院评审标准2009版（试行）　　　部分内容解读 解读内容 全程实施医疗质量管理和持续改进 手术科室质量管理与持续改进 急诊医疗质量管理与持续改进 重症医学科医疗质量管理与持续改进（包括CCU、NCU标准一致） 病案质量管理与持续改进 医疗服务安全 医疗技术水平 全程实施医疗质量管理和持续改进 1.有医疗质量与医疗安全管理、持续改进方案 　 　方案：质量与安全的管理方案，与安全防范措施是有 　区别的； 　内容涵盖了整个医院医疗过程。 　包括医务人员的依法执业、核心制度、按诊疗 　规范等，要突出如何管理——方案。 　什么叫持续改进——监督检查机制的建立、动 　态的考核、整改的具体措施——能促使管理完善 　和进步。 　 2.围绕医疗质量管理和持续改进开展教育和培训工作，每年至少开展一次以上的全员质量培训，重点是科主任、护士长。 3.(1)制定全院诊疗常规和技术操作规范，　(2)医务人员熟练掌握诊疗常规和专科技　　　　 术操作规范。　(3)有根据不同层次及专业的卫生技术人员“三基三严”培训考核制度及计划，并组织实施; 医务人员“三基”必须人人过关。诊疗常规和技术操作规范的先进性和适宜性要根据自己医院的条件，不能照搬照抄；培训记录三基培训：着重在哪些方面。 4．⑴医务管理人员和医护人员掌握核心制度　　 　主要内容。 　⑵首诊负责制：首诊科室在接待危重、急诊病人时应根据病情进行病史询问和必要处置病情需要时请相关科室会诊，根据会诊情况作进一步处置。 　 　 　 医务管理人员往往是薄弱点！（查管理人员和医生各2人）。 　一定要对每项制度熟练掌握，不单靠背，是会用 　一般抽查制度中的一部分，如医嘱执行程序。 　急诊病历和急会诊登记，了解首诊负责制落实情况 　以病人身份去看急、慢诊，了解落实情况。 ⑶查房制度：住院医师每天查房≥2次，主治医师每天1次，副高以上医师每周≥2次，科主任全面查房每周≥1次。⑷疑难病例讨论制度：入院3天未确诊治疗组讨论，1周内未确诊全科讨论，1周以上未确诊应报医务科组织全院讨论。讨论结果应记录于病历和专用记录本上。 几乎每家医院三级查房都有问题，主要问题是——内容空洞。一般由登记本抽住院号——病历——讨论记录，完全靠平时重视。 随机抽查住院病历，检查有无三级查房记录。 疑难病例讨论记录本对比检查。 ⑸会诊制度：急会诊10分钟内到位，抢救病例电话随叫随到，普通会诊24小时内完成，注意会诊的必要性和会诊质量。请院外会诊办理正常手续，医师外出会诊严格执行卫生部《医师外出会诊暂行管理规定》。 抽查有会诊的病历，核对会诊时间，并检查会诊质量； 现场模拟急会诊到达时间； 医务科请院外会诊及医师外出会诊登记本。 院内急会诊、慢会诊的医师职称是有要求的，全院所有的科室都应有准备随时有急会诊，要求科室值班：二线班全部在院，否则会诊——科室同时出现紧急情况，会出差错。请院外会诊——医务处（科）一定要有完备的记录（程序合理）。外出会诊——要有院外会诊单，单纯登记是不够的（按卫生部要求的管理规定办）。 ⑹危重病人抢救制度：危重病人抢救要有主治医师以上人员参与，必要时应报告科主任，重大抢救应上报医院有关部门。⑺手术分级管理制度、术前病例讨论制度、重大、特殊手术上报审批制度、新手术准入制度。 危重病人：一是现病历中有就要查，二是调死亡病历查主治以上参加抢救，上报科主任及医务处病历中要有记录，病情变化要覆行告知义务。4个制度，医生的知晓度，医务处有无准入及态管理的各种资料。 ⑻死亡病例讨论制度：病例死亡后应于1周内组织讨论，进行尸检和有病理检查者可待结果报告后再讨论。讨论结果记录于病历中和专用记录本上。从出院病人登记本或死亡病人登记本中随机抽查死亡病例出、入院登记——病历——记录本，甚至交班本。讨论内容常常空洞、讨论时间、死亡时间常出现问题。 ⑼值班与交接班制度：科主任和病区医生全面熟悉和掌握病区住院病人病情动态，一、二线班实行坐班制，三线班有切实联系到达方案，所有急危重病人、手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交班，值班医师将值班期内的情况记录在专用记录本及病程录上。 抽查值班医生和科主任、夜查相结合，交接班本核对医生签名，病程录内容一致。科主任和医师熟悉病人病情动态 交班内容不可过简：如性别、年龄都没有的。危重病人日——夜班交接记录。同时查值班人员资质，挂牌上岗等 ⑽查对制度：医师在书写医嘱和进行诊疗操作时应注意查对与复核，包括病人姓名、床号、性别、医嘱内容或所进行诊疗操作的程序、药品名称、医师签名等，建立腕带识别系统。医嘱本与病历医嘱单进行对比检查；输血病历；  不仅是护士要三查八对。医嘱：诊疗技术操作及手术、输血、特殊病人的身份