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试述乡镇卫生院功能与改革 　　本人在乡镇卫生院工作近三十年，乡镇卫生院的功能与改革一直困扰着乡镇卫生院的发展的思路，现就乡镇卫生院的功能与改革，谈谈个人的一些体会，乡镇卫生院是县乡村“三级预防保健网”的枢纽，是农村卫生服务体系改革的重中之重。近年来，对于乡镇卫生院的改革，改什么，如何改，理论上纷争不断，实践中摇摆不定。其焦点实质上集中到一个问题上，即乡镇卫生院的功能定位。功能，即职能或任务。本人认为，乡镇卫生院的功能不仅是认识乡镇卫生院的起点，也是今天如何把握乡镇卫生院改革方向的问题，有必要正确认识乡镇卫生院的功能定位，消除一切错误认识，促使乡镇卫生院改革少走弯路，最大限度地减少改革成本。 　　1 中国乡镇卫生院的组建沿革与功能定位 　　农村居民的社区卫生服务需求包括医疗、预防、保健等，这一点并无疑义。农村社区卫生服务是以整个农村社区为单位共同提出的卫生服务需要，属于社会公共需要的一部分。在这些公共卫生服务中，有些属于纯公共卫生服务，例如传染病报告、流行病调查、健康教育；有些则属于准公共卫生服务，例如基本医疗服务的提供、乙肝等传染病的治疗服务等。纯公共卫生服务和准公共卫生服务都是公共卫生服务，它们的共同特征突出表现为两点：其一，公共卫生服务投入小、产出高，且服务效果不为社会所觉察。例如，对传染病人的医治效果对社会的巨大贡献是有口皆碑的，但是，通过大量的公共卫生服务使易感人群避免传染病感染，其劳动价值却一般不为社会成员所意识到。这正如中医所主张的“上工不治已病治未病”，然而，“治未病”的却很难被社会承认为“上工”。其二，公共卫生服务领域市场失灵，不能由社区成员自发购买。[事实上，各国政府正是一方面以征税手段取得资金，另一方面又将征税取得的资金直接用于公共卫生服务的供给；或为了保证和提高公共卫生服务提供的效率，公共卫生服务通过政府部门给予补助的办法由市场来提供。 　　中国乡镇卫生院产生和发展的历史正好走了一条从集体合作分担，再到政府主导提供农村社区公共卫生服务的路子。1960年2月2日，全国第一次农村卫生工作会议召开后，中共中央转发了卫生部《关于农村卫生工作几个问题的意见》，该《意见》明确要求，公社卫生院、生产大队卫生所（室）是综合性的卫生事业机构，负责全社、全队的医疗、预防、卫生防疫、妇幼保健、卫生宣传教育等各项卫生工作。20世纪70年代后，为贯彻中共中央“把医疗卫生工作重点放到农村去”的指示精神，国家和地方都投入了大量资金，用于乡镇卫生院建设，全国相当一部分乡镇卫生院在这个时期得到新建、改建和扩建，设备得到了补充和更新。此后，乡镇卫生院被划分为全民和集体两种所有制。其中，全民所有制乡镇卫生院的经费由国家财政拨付；集体所有制乡镇卫生院的经费主要由农村集体支付，国家给予一定经费补助。1978年12月1日卫生部、财政部等五部委颁布的《全国农村人民公社卫生院暂行条例》第14条就对乡镇卫生院的举办体制做了明确规定：“国家办的公社卫生院，在财务上实行全额管理、定向补助、节余留用的制度。集体办的公社卫生院，国家给予一定的经费补助。” 　　乡镇卫生院正是基于为农村社区居民提供社区公共卫生服务而产生和发展的，为此，国家相关文件对其功能定位都是很明确的，即为农村社区居民提供综合、基本的预防保健和基本医疗服务。1978年由国务院批转卫生部等五部委的《全国农村人民公社卫生院暂行条例》中，将卫生院定性为综合性的卫生事业单位；规定其基本任务具体包括：负责各项卫生统计工作，发动群众开展爱国卫生运动，开展妇幼保健工作，负责农村职业病防治工作，培训赤脚医生，进行卫生宣传，医治人民群众疾病，搞好合作医疗站会诊、出诊、转诊病人的诊治和抢救，以及协助公社做好合作医疗的巩固和发展工作等。1989年11月29日卫生部发布的《关于实施医院分级管理办法》（试行草案）也规定，卫生院是直接向一定人口的农村社区居民提供预防、医疗、保健、康复服务的基层一级医院。1992年3月4日卫生部发布的《乡镇卫生院建设标准条文说明》，将卫生院定位于“三大”基本功能：预防保健、基本医疗、卫生管理和村级卫生人员培训。 　　乡镇卫生院的功能定位，使卫生院在农村“三级预防保健网”中居于中枢地位，与县级卫生机构和村卫生所（室）上联下接、密切配合，组成有效的农村“三级预防保健网”。 　　2 转型时期乡镇卫生院功能的异化及其成因 　　2.1 转型时期乡镇卫生院功能的异化 　　20世纪80年代后期，随着经济体制改革的推进和示范效应，乡镇卫生院也融入改革的洪流中，在改革的进程中，乡镇卫生院的基本功能却遭到了削弱、倒退和异化。 　　2.1.1 预防保健功能削弱。政府忽略了农村公共卫生服务这一公共投资的优先领域，其结果是，在农村特别是贫困地区，一些重点传染病、地方病例如鼠疫、病毒性肝炎、结核病