床边系统评估20步.ppt

床边系统评估20步 护理部 季联群 概念 床边 系统（系统下又有重点） 步 骤1 （事先准备好病人） 1、核对病人（称呼、询问、查对）。 （良好沟通的开始） 步 骤2-3 2、自我介绍（良好沟通所必需）。 3、询问体位是否合适、是否需要入厕。 (观察患者精神状态，可以从体位、语言、语调等方面进行判断患者的精神状态) 步 骤4 4、关好门窗（拉好床帘），适当遮蔽。请旁人回避 ——人性化和尊重病人的隐私权 步 骤5 5、询问夜间睡眠情况，顺势看十指毛细血管充盈情况。 感觉肢体温度，查看手卫生（指甲长？黑？），与病人握握手。 （如何看？意义？） 步 骤6 6、眼结膜有无充血，巩膜有无黄染（双眼往上额看）。 瞳孔对光反射（双眼看天花板）。 （头部有无引流管，并注意查看刻度、固定和引流情况） 步 骤7 7、 触摸有无淋巴结肿大（耳前、下额处）。 肿大的原因呢？是否可以思考？ 步 骤8 8、口腔粘膜是否完整，有无溃疡（用压舌板撑开双颊部，使用手电筒查看）。 有胃管者查看刻度，引流情况。 同时做胃肠减压管的宣教。 步 骤9 9、如颈部有留置针（深静脉穿刺置管）,注意查看刻度、固定和穿刺处有无发红，并询问病人有否不适。 步 骤10 10、询问有无咳嗽、咳痰、痰的性状，能否自主咳嗽，有无胸闷、气急等。（主诉） 听诊肺部呼吸音（前胸和背部对称听诊六个象限）—让患者配合深呼吸（同时宣教深呼吸的做法）。（客观体征） 气管插管、气管切开者查看刻度、固定度以及吸氧和气道湿化情况。 步骤11 11、听诊心率，时间＞30S。 （如有心率不齐需听诊1分钟） 不齐的情况有哪些呢？ 步骤12 12、腹部情况： （视诊）有无明显膨隆，伤口敷料和伤口情况。 (触诊)腹肌紧张度，有无明显压痛、反跳痛。（触诊时让患者曲起双腿，腹肌放松），注意腹痛的部位、性质。 （叩诊）有无鼓音，移动性浊音。 （听诊）四个象限肠鸣音（可以顺或逆时针，如未闻及肠鸣音，至少听诊3-5分钟），同时宣教活动的目的、意义、方法。 询问患者进食情况和两便情况，同时宣教饮食种类。 步骤13 13、.如有引流管，检查各引流管是否固定、通畅、引流物性状等。 如有导尿管，检查导尿管是否固定、尿液情况，触摸膀胱有无明显充盈，同时宣教间歇夹管。 步骤14 14、背部及尾骶部皮肤情况。 同时宣教翻身的重要性。 步骤15 15、检查双下肢有无明显水肿。 步骤16 16、检查足背动脉搏动情况。 步骤17 17、检查四肢肌力。 双上肢—握力 双下肢—逐一抬起，离开地面，抵抗阻力，肌力。 步骤18 18、检查完毕，整理床单位。 注意患者体位舒适度、安全性，管道情况，输液情况等。 步骤19 19、总结主要存在的问题，让患者进行补充。如询问还有啥不舒服或者需要我帮助的问题。 步骤20 20、宣教：药物、活动、饮食，引流管相关知识（知晓率如何？以反馈式方式） （拉起床帘，进行记录） * *