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围术期高血压麻醉选择及管理 　　【摘要】随着社会老龄化现象日趋明显，高血压的患病率也在不断升高，与之相应的是，合并高血压的手术患者数量不断增加，高血压合并器官损害的患者数量也不断增加，这就导致麻醉危险性明显增高。由于治疗高血压的药物种类繁多，患者多复合用药，且多数患者治疗不规则，而所用降压药物常与麻醉药物有或多或少的相互作用，因此高血压病人麻醉中和麻醉后发生脑卒中、脑梗塞、心力衰竭、肾功能衰竭等严重并发症甚至死亡的事件时有发生，因而给麻醉医生带来新的挑战。高血压病人的麻醉选择，应根据病情和手术要求，选择对循环影响最小的麻醉方法和麻醉药。围术期高血压甚为常见，其发生率为30～60%，指原血压正常的病人围术期血压骤然升高超过21.3/12.0kpa(160/90mmHg)或高血压病人收缩压或（和）舒张压再升高4.0kpa(30mmHg)以上。血压过高增加心肌耗O2量，影响心肌供血，诱发脑血管破裂，对心脑血管及肾疾病患者危害极大。高血压合并靶器官损害，导致麻醉危险性明显增加。 　　【关键词】围术期 高血压 麻醉 　　中图分类号：R614 文献标识码：A 文章编号：1005-0515（2011）5-008-03 　　 　　 围术期高血压处理的目的在于降低心肌耗氧量，减轻心脏负担，预防心肌缺血、心衰和脑血管意外等并发症。麻醉医师应对有关高血压治疗、危险性估计,是否适宜手术以及高血压与低血压的防治与处理等问题作出临床判断，现综述如下。 　　1围术期高血压的原因 　　（1）原发性高血压约占90%～95%，（2）继发性高血压约占5%～10%。又称症状性高血压，血压升高是某些疾病的一种表现。（3）麻醉过浅或镇痛不全。（4）麻醉操作，喉镜窥视，气管插管、拔管及气管内吸引。（5）缺氧和CO2蓄积。其它包括颅内手术牵拉或刺激颅神经；颅内压升高；CPB流量过大或周围阻力增高；使用升压药不高；尿潴留；寒冷及温度过低；术后伤口疼痛、咳嗽、恶心、呕吐等；术后因麻醉对血管舒张作用消失，血容量过多等。 　　2抗高血压药物选择 　　2.1利尿剂长期服用者可引起低血钾症、低血钠症和血容量减少。保钾利尿剂可引起高血钾症，琥珀胆碱可加重，应慎用。低血钾症???使非法去极化肌松药的作用增强，呼吸抑制延长；易引起心律失常；增强洋地黄的毒性。低血钠症和低血容量可降低病人对失血的代偿能力，麻醉期间易发生低血压。一般主张术前停用2～3天或调整并注意补钾。 　　2.2肾上腺能抑制药代表药物为利血平和胍乙啶。抗去甲肾上腺素能神经末梢药作用缓慢，维持时间长，通过交感神经递质耗竭使心输出量下降,从而降低血压，麻醉中可出现严重低血压和心动过缓，还可加重全麻药对心肌抑制和血管扩张作用，用药量应酌减，并且由于抑制血管运动张力，手术过程中当体位突然改变时亦可发生低血压，所以术前应停用。低血压时需要静点去甲肾上腺素。 　　2.３钙通道阻断剂（CCB），常用药包括硝苯地平（心痛定）、维拉帕米（异搏定）和尼卡地平等。长期服用者，与全麻药对心肌抑制和血管扩张作用有协同作用。有增强局麻药对房室传导的阻滞作用。可增强芬太尼的心动过缓作用。钙通道阻滞药可改善心肌氧供/需平衡，治疗剂量对血流动力学无明显影响，故不主张术前停药，可持续用到术晨。 　　2.4β-肾上腺能受体阻断剂，常用药有阿替洛尔、普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）等。长期服用者，对麻醉、创伤、失血和缺氧的耐受能力降低，麻醉期间易发生顽固性低血压和心动过缓。与麻醉药的负性心肌力作用有协同效果。发生低血压时应首先减浅麻醉，若对间接作用的药物无效时，应选用异丙肾上腺素。术前只要血压稳定可适当减量，不主张术前停药。 　　2.5中枢性交感神经抑制药，代表药物为可乐定（可乐宁）和甲基多巴。因为可乐定具有明显的镇静镇痛作用，长期服用者对全麻药的耐受降低，可增强其对呼吸和循环的抑制作用。可乐定的半衰期较短，术前突然停药可引起停药综合征，表现为血压迅速升高、心率增快、出汗等，因此应持续服用到手术当天。 　　2.6血管紧张素转化酶抑制药（ACEI），卡托普利、依那普利等，围术期特点，ACEI作用缓和安全，能改善心功能，手术前不必停药，可适当调整。 　　3麻醉前评估与准备 　　3.1一般评估，收缩压持续高于24kPa（180mmHg）者，围手术期间脑溢血的发生率比血压正常者高3.4倍。收缩压低于24kPa（180mmHg）或（和）舒张压低于14.7kPa（110mmHg）者，不应成为手术麻醉的禁忌证。舒张压高于14.7kPa（110mmHg）者，应经系统治疗后手术。合并器官功能损伤者（1）有充血性心衰史或体征者，术中易发生心衰或急性肺水肿。（2）有冠心病或ECG显示心肌缺血者，围术期间有发生心肌梗塞的危险；有心肌梗塞史者，6个月